suMT pERi oHoHAI-r PPDS PEBORANGAN

Hat : Permohonan mengikuti PPDS

Kepada Yth.
Ketua Program Studi Spesiatis I Patotogi Ktinik

Dengan hormat,
Metalui surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama dr. Widya Astriyani
Tempat, tanggal lahir Kedaton, 1 3 Desember'1985
Asat FK/Tahun lutus FK Universitas Lampun{ 2410
Alamat sekarang Jt.Madrasah No.4 RT.003/004, Kukusan, Beji, Depok,
Jawa Barat
No. Hp 085369637432
Atarnat emaiI astriyaniwidya@gmai [. com
Nomor STR 18fircCIz16120542

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesiatis Program Studi Patotogi
Ktinik di Fakuttas Kedokteran Universitas lndonesia untuk periode September 2020. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya sertakan/tampirkan persyaratan yg dibutuhkan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Depok, 15 November 2020

dr. Widya Astriyani