Petunjuk Pengisian

Formulir Transfer Pasien

No Nama Kolom Cara Pengisian Keterangan

1 No. RM Diisi angka Sesuai nomor rekam medis pasien
2 Nama Diisi Huruf Sesuai dengan nama lengkap pasein
Sesai tanggal lahir dari pasien atau umur
3 Tanggal lahir Diisi angka
pasien
Sesuai dengan tanggal pasien masuk untuk
4 Tanggal masuk Diisi angka
dirawat dirumah sakit
Sesaui dengan jam pasien masuk untuk
5 Jam Diisi angka
dirawat dirumah sakit
Sesuai dengan tanggal pasien pindah untuk
6 Tanggal pindah Diisi angka
dirawat dirumah sakit
Sesaui dengan jam pasien pindah untuk
7 Jam Diisi angka
dirawat dirumah sakit
8 Diagnosa Disi Huruf Sesuai dengan diangnosa medis
Dokter penanggug jawab perawatan sesuai
9 DPJP Diisi Huruf
pilihan pasien
Sebelum Transfer
10 Keadaan Umum Diisi Huruf Keadan umum dari pasien
Hasil dari pengukuran tekanan darah dalam
11 Tekanan darah Diisi angka
satuan mmHg
Hasil dari penghitungan naddi pasien dalam
12 Nadi Diisi angka
satuan x/ menit
Hasil dari pengitungan nafas dari pasien
13 Pernafasan Diisi angka
dalam satuan x/ menit
Hasil dari pengukuran suhu dari pasien
14 Suhu Diisi angka
dalam satuan derajad celcius
15 Skala Nyeri Diisi angka Hasil dari pangkajian nyeri
Bila ada keluhan atau hasil pemeriksaan lain
16 Lain lain Diisi Huruf
yang tidak normal
Terapi / tindakan Terapi ayau tundakan yang sudah diberikan
17 yang sudah Diisi Huruf atau sudah dimasukkan ke pasien serta
dilakukan program yang belum dilaksanakan
18 Kendal Diisi angka Tanggal hari ini
19 Jam Diisi angka Jam pasien dilakukan pengkajian
Tanda tangan dan namamn terang petugas
20 Petugas pemerksa Diisi Huruf
yang melakukan pengkajiian
Selama Transfer
21 Keadaan Umum Diisi Huruf Keadan umum dari pasien
Hasil dari pengukuran tekanan darah dalam
22 Tekanan darah Diisi angka
satuan mmHg
23 Hasil dari penghitungan naddi pasien dalam
Nadi Diisi angka
satuan x/ menit
Hasil dari pengitungan nafas dari pasien
24 Pernafasan Diisi angka
dalam satuan x/ menit
Hasil dari pengukuran suhu dari pasien
25 Suhu Diisi angka
dalam satuan derajad celcius
26 Skala Nyeri Diisi angka Hasil dari pangkajian nyeri
Bila ada keluhan atau hasil pemeriksaan lain
27 Lain lain Diisi Huruf
yang tidak normal
 Perubahan kondisi
Diisi angka dan Kolom ini diisi bila dalam perjalanan ada
28 pasien selama
huruf perubahan kondisi
transfer
29 Waktu Diisi angka Jam pada saat terjadi perubahan kondisi
Perubahan kesadaran yang terjadi selama
30 Kesadaran Diisi huruf
transfer
31 Tekanan darah Diisi angka Hasil pengukura teknan darah
Hasil pengukuran/ penghitungan nadi pasien
32 Nadi Diisi angka
selama 1 menit
Hasil pengukuran / penghitungan pernafasan
33 Pernafasan Diisi angka
pasen selama 1 menit
34 Suhu Diisi angka Hasil pengukuran suhu pasen
Hasil pengukuran saturasi O2 dengan
35 Saturasi Oksigen Diisi angka
menggunkan pulse Oximeter
Diisi angka / Bila ada keluhan atau hasil pemeriksaan lain
36 Lain- lain
huruf yang tidak normal
Tindakan yang Tindakan yang telah dilakukan pada saat
37 Diisi huruf
dilakukan terjadi perubahan kondisi selama transfer
Nama petugas Tanda tangan Tadan tangan dari petugas yang melakukan
38
transfer petugas tranfer tranfer pasien
Setelah transfert ( di ruang ... ) diisi ruang yang di tuju
39 Keadaan Umum Diisi Huruf Keadan umum dari pasien
Hasil dari pengukuran tekanan darah dalam
40 Tekanan darah Diisi angka
satuan mmHg
Hasil dari penghitungan naddi pasien dalam
41 Nadi Diisi angka
satuan x/ menit
Hasil dari pengitungan nafas dari pasien
42 Pernafasan Diisi angka
dalam satuan x/ menit
Hasil dari pengukuran suhu dari pasien
43 Suhu Diisi angka
dalam satuan derajad celcius
44 Skala Nyeri Diisi angka Hasil dari pangkajian nyeri
Bila ada keluhan atau hasil pemeriksaan lain
45 Lain lain Diisi Huruf
yang tidak normal
46 Kendal Diisi Huruf Tanggal dilakukan transfer
47 Jam Diisi Huruf Jam dilakuaknya transfer
Tanda tangan
Petugas yang Tadan tangan dari petugas yang
48 petugas
menyerahkan menyerahkan tranfer pasien
penerima tranfer
Nama petugas Tanda tangan Tadan tangan dari petugas yang melakukan
49
transfer petugas tranfer tranfer pasien