PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN RISIKO JATUH

( MORSE FALL SCALE )

1. RiwayatJatuh
a. Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan
berjalan, berikan score 25
b. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan score 0
2. Diagnosa Sekunder
a. Jika pasien memiliki lebih dari 1 dignosa medis, berikan score 15
b. Jika tidak, berikan score 0
3. Alat Bantu
a. Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan score 30
b. Jika pasien menggunakan tongkat atau alat penompang, berikan score 15
c. Jika pasien berjalan tanpa alat bantu, berikan score 0
4. Terapi Intravena ( Terpasang Infus )
a. Jika pasien terpasang infus, berikan score 20
b. Jika tidak, berikan score 0
5. Gaya Berjalan
a. Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk bangun
dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang –
total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang atau
alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek, berikan score 20
b. Jika pasien memiliki jalan yang lemah, pasien membungkuk, tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan, dan langkah-langkahnya pendek, berikan score 10
c. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan score 0
6. Status Mental
Identifikasi pengkajian pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan
a. Jika pasien sering lupa atau respon tidak sesuai perintah, berikan score 15
b. Jika pasien mempunyai kemampuan orientasi yang baik terhadap dirinya sendiri,
berikan sore 0
7. Jumlah Score : isi jumlah total score keseluruhan
8. Kolom TTD : isi nama dan tanda tangan petugas yang melakukan pengkajian resiko
jatuh
9. Intervensi : centang ( v )pada kolom sesuai intervensi yang sudah dilakukan baik untuk
resiko rendah atau yang resiko tinggi
10. Kolom TTD : isi nama dan tanda tangan petugas yang melakukan intervensi