BAHAN UNTUK PENYUSUNAN RANCANGAN AWAL RENJA DINAS KESEHATA

PUSKESMAS ......................

Upaya Kebutuhan
No Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab
Kesehatan Sumber Daya

1 2 3 4 5 6 7
ANCANGAN AWAL RENJA DINAS KESEHATAN TA 2022
USKESMAS ......................

Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

Mitra Kerja
Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

8 9 10 11 12

Tempat, tanggal bulan tahun

KEPALA PUSKESMAS .............../ KA TU PUSKESMAS.......

Nama
NIP.........
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
R
Urusan Pemerintahan :1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Bidang Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN
Program : 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 Dinas Kesehatan
Kegiatan :1.02. 1.02.01. 16. ...
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
Lokasi Kegiatan : Pusk. ........... (Kec.................)
Jumlah Tahun n - 1
Jumlah Tahun n Rp 48,000,000.00 (Terbilang)
Jumlah Tahun n + 1
Keluaran Sub Kegiatan : (Indikator) Target
Pelayanan Kesehatan dalam dan luar gedung puskesmas dan jaringannya 3 Kelurahan
Rincian Perhitung
Kode Rekening Uraian
Koefisien Satuan
5 1 BELANJA OPERASI
5 1 01 Belanja Pegawai
5 1 01 03 07 Belanja Honorarium
5 1 01 03 07 001 Belanja Honorarium Penanggungjawaban Pengelola Keuangan
- PPTK 12 ob
- Staf Pengelola Bendahara
- Bendahara penerima pembantu
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa
5 1 02 01 Belanja bahan pakai habis
5 1 02 01 01 0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
- ATK Puskesmas
- ATK Pustu/Poskesdes
- ATK Pengelolaan Kegiatan

Keterangan :
- Tanggal Pembahasan KEPALA PUSK
- Catatan hasil pembahasan

TIM ASISTENSI DINAS KESEHATAN

NO NAMA NIP JABATAN
1 Desmus Erysa,P 19781213 200212 1 006 Kabid Sosial Budaya
2 Sunarti,S.IP 19641014 198801 2 002 Kasubid Pendidikan dan Kesejahteraan Sosia
 Rincian Perhitung
Kode Rekening Uraian
Koefisien Satuan
3 Dr. Bustan, SE, M.Si 19740630 199603 1 003 Kabid.Penelitian dan Pengembangan
4 Sapransyah, S. STP 19770714 200803 1 002 Kabid Anggaran BPKAD
5 Anantyas Widowati,SE 19730323 200212 2 007 Kasubid Anggaran Belanja BPKAD
 Formulir

RKA - RINCIAN BELANJA SKPD

Rincian Perhitungan
Jumlah
Harga PPN
48,000,000

4,000,000 - 48,000,000
- -
-

-
- -
- -
- -

Tempat, tanggal bulan tahun

KEPALA PUSKESMAS .............../ KA TU PUSKESMAS.......

Nama
NIP.........

ENSI DINAS KESEHATAN

JABATAN TANDA TANGAN

Kasubid Pendidikan dan Kesejahteraan Sosial

 Rincian Perhitungan
Jumlah
Harga PPN
Kabid.Penelitian dan Pengembangan

Kasubid Anggaran Belanja BPKAD

 DATA DUKUNG RENCANA USULAN KEGIATAN
PUSKESMAS ............
BAHAN UNTUK PENYUSUNAN RANCANGAN AWAL RENJA DINAS

NAMA PUSTU/
NO NAMA KAMPUNG NAMA PETUGAS JENIS BANGUNAN
POSKESDES

1 2 3 4 5
1
2
3

4
5
Dst....
CANA USULAN KEGIATAN ( RUK )
SKESMAS ............
CANGAN AWAL RENJA DINAS KESEHATAN TA 2022

KONDISI STATUS LAHAN

KETERANGAN
BANGUNAN BANGUNAN

6 7 8
 BAHAN UNTUK PENYUSUNAN RANCANGAN AWAL RENJA DI
PUSKESMAS ................

STRATA POSYANDU
No NAMA KAMPUNG NAMA POSYANDU
PRATAMA MADYA PURNAMA
1 2 3 4 5 6
1
2
3

4
5
Dst....
GAN AWAL RENJA DINAS KESEHATAN TA 2022
SMAS ................

RATA POSYANDU
PERMASALAHAN KETERANGAN
MANDIRI
7 8 9
 BAHAN UNTUK PENYUSUNAN RANCANGAN AWAL RENJA DINAS KESEH
PUSKESMAS ....................

SEKOLAH
No NAMA KAMPUNG
SD SMP SMA
1 2 3 4 5
1
2
3

4
Dst
 GAN AWAL RENJA DINAS KESEHATAN TA 2022
SMAS ....................

KETERANGAN