KUESIONER

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. K. Mamahit
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tanggal Lahir : 13 April 1950
Suku : Manado
Bahasa yang digunakan :Indonesia, Manado
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

B. PERTANYAAN
Berikan tanda (˅) pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan dengan perasaan anda selama minggu terakhir

No Pertanyaan tentang perasaan Anda selama minggu Jawaban Nilai

terakhir Iya Tidak (diisi oleh petugas)
1 Apakah Anda merasa puas dengan kehidupan yang Anda  0
jalani?
2 Apakah Anda sering meninggalkan kegiatan/hobbi?  1
3 Apakah Anda merasa bahwa kehidupan anda hampa?  0
4 Apakah Anda sering merasa bosan?  0
5 Apakah Anda memiliki harapan untuk masa depan?  0
6 Apakah Anda terganggu oleh pikiran yang tidak bisa Anda  0
lupakan?
7 Apakah Anda memiliki semangat yang tinggi setiap saat?  0
8 Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada  0
Anda?
9 Apakah Anda sering merasa bahagia?  0
10 Apakah Anda sering merasa tidak berdaya?  0
11 Apakah Anda sering merasa gelisah dan gugup?  0
12 Apakah Anda memilih untuk tinggal di rumah dari pada pergi  1
keluar dan melakukan hal-hal yang baru?
13 Apakah Anda sering khawatir akan masa depan?  0
14 Apakah Anda merasa memiliki lebih banyak masalah ingatan  0
(memori) dibanding orang lain?
15 Apakah Anda merasakan kehidupan sekarang ini luar biasa?  0
16 Apakah Anda sering merasa sedih dan merana?  0
17 Apakah Anda merasa tidak berharga saat ini?  0
18 Apakah Anda sangat khawatir terhadap masa lalu?  0
19 Apakah Anda merasakan bahwa hidup ini sangat  0
menyenangkan?
20 Apakah Anda merasa berat untuk memulai sesuatu yang  0
baru?
21 Apakah Anda merasa penuh semangat?  0
22 Apakah Anda berfikir bahwa keadaan anda tidak ada  0
harapan?
23 Apakah Anda berpikir bahwa kebanyakan orang lebih baik  1
daripada Anda?
24 Apakah Anda sering menjadi kesal dengan hal-hal yang  0
sepele?
25 Apakah Anda sering merasa ingin menangis?  0
26 Apakah Anda merasa sulit untuk berkonsentrasi?  0
27 Apakah Anda menikmati bangun di pagi hari?  0
28 Apakah Anda memilih menghindar dari pertemuan sosial?  0
29 Apakah Anda merasa mudah untuk mengambil keputusan  0
30 Apakah fikiran Anda sejernih yang dulu  0
Jumlah 3
 Analisa Hasil:

Tn. K. Mamahit setelah dilakukan wawancara dan pengisian kuesioner Skala Depresi Lanjut Usia (Geriatric
Depression Scale) oleh Yesavage memiliki total hasil sebesar 3, yang artinyaskala depresi Tn.M memilki skala
depresi dalam kategori Normal.

KETERANGAN:

0-9 = Normal
10-19 = Depresi ringan sampai sedang
20-30 = Depresi berat