01 GDL Sholikhahs 1923 1 Kti - Shol M
01 GDL Sholikhahs 1923 1 Kti - Shol M
DI
TEMPAT TIDUR TERHADAP PENURUN
PENURUNAN
AN EDEMA KAKI PADA
ASUHAN KEPERAWATAN Nn.I DENGAN CONGESTIF
CONGEST HEART
FAILURE DI RUANG ASTER 5 RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
DI SUSUN OLEH :
SHOLIKHAH SETYANINGRUM
NIM.P13116
DI SUSUN OLEH :
SHOLIKHAH SETYANINGRUM
NIM.P13116
i
ii
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena
tulis ilmiah yang berjudul “Pemberian Posisi Kaki ditinggikan 30 Derajat diatas
Tempat Tidur Terhadap Penurunan Edema Kaki pada Asuhan Keperawatan Nn.I
Surakarta.”
bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini
2. Ns. Wahyu Rima Agustin, M.Kep, selaku ketua STIKes Kusuma Husada
3. Merry Oktariani, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku ketua program studi DIII
iv
1. Setiyawan, S.kep., Ns., M.Kep, selaku dosen pembimbing serta
ilmiah ini.
Fadli Nur Ikhsan), dan Adikku (Vivi Hafizha Nur Aini) yang selalu
memberikan kasih sayang, dukungan dan doa serta menjadi inspirasi dan
Keperawatan.
v
yang selalu memberikan dukungan dan semangat dalam proses
dukungan.
Penulis
vi
DAFTAR ISI
vii
E. Intervensi keperawatan ...................................................................... 46
F. Implementasi keperawatan ................................................................ 48
G. Evaluasi keperawatan ........................................................................ 52
BAB V PEMBAHASAN
A. Pengkajian ......................................................................................... 56
B. Perumusan masalah ........................................................................... 63
C. Intervensi keperawatan ...................................................................... 66
D. Implementasi .................................................................................... 69
E. Evaluasi ............................................................................................. 74
BAB VI PENUTUP
A. Kesimpulan ........................................................................................ 78
B. Saran .................................................................................................. 81
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
viii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
ix
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 5 Jurnal
x
BAB I
PENDAHULUAN
kongestif masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data WHO pada
tahun 2013 17,3 juta orang meninggal akibat gangguan kardiovaskuler pada
tahun 2007 dilaporkan bahwa gagal jantung mempengaruhi lebih dari 20 juta
pasien di dunia dan meningkat seiring pertambahan usia dan mengenai pasien
dengan usia lebih dari 65 tahun, dan sekitar 6-10% lebih banyak mengenai
penderita gagal jantung mencapai 23 juta jiwa di dunia. Gagal jantung juga
menjadi masalah khas utama pada beberapa negara industri maju dan negara
mengalami gagal jantung, dan 500.000 kasus baru gagal jantung telah
didiagnosis tiap tahunnya. Harapan hidup penderita gagal jantung lebih buruk
ovarium karena sampai 75% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun
1
2
sakit Indonesia dan menempati urutan kedua tertinggi tingkat kefatalan kasus
jantung, yaitu sebesar 13,42 % pada tahun 2007 (Depkes, 2008). Berdasarkan
asin 24,5 %, kurang sayur dan buah 93,6 %, kurang aktivitas fisik 49,2 %,
perokok setiap hari 23,7 % dan konsumsi alkohol 4,6 % (Depkes RI, 2009).
Brown, 2009). Gagal jantung kongestif adalah suatu kondisi dimana jantung
tidak lagi dapat memompakan cukup darah ke jaringan tubuh (Udjianti W.J,
gagal jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga cairan yang
pleura, dll.
dengan lancar di dalam pembuluh pada sistem sirkulasi keseluruh tubuh. Jika
kemampuan pompa otot jantung terus berkurang, aliran darah ke ginjal akan
retensi cairan menjadi sangat banyak dan volume darah sangat meningkat
3
lebih dari jumlah yang biasanya atau di dalam berbagai rongga tubuh
dekompensasi jantung atau payah jantung akan bersifat menyeluruh. Hal ini
baik sehingga darah terkumpul di daerah vena atau kapiler, dan jaringan akan
edema pada tungkai kaki terjadi karena kegagalan jantung kanan dalam
semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Edema ini
dimulai pada kaki dan tumit (edema dependen) dan secara bertahap
bertambah keatas tungkai dan paha dan akhirnya ke genetalia eksterna dan
tubuh bagian bawah. Bila terjadi edema maka harus melihat kedalaman
edema dengan pitting edema. Pitting edema adalah edema yang akan tetap
cekung bahkan setelah penekanan ringan pada ujung jari, baru jelas terlihat
setelah terjadinya retensi cairan paling tidak sebanyak 4,5 kg dari berat badan
Menurut Beare and Myers, (1994) dalam jurnal siregar, (2010), untuk
stoking atau dengan meninggikan kaki klien dengan sudut 30 derajat selama 3
terjadi pengurangan edema. Tanda homan (Homan’s sign) atau nyeri betis
sebanyak 2 kali dalam sehari dalam waktu 3 menit. Peninggian posisi kaki ini
dilakukan minimal 4 kali per hari selama 3 hari, hasil yang diperoleh terjadi
didapatkan data subyektif Nn.I mengatakan bengkak pada wajah, perut dan
kaki. Pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih. Data obyektif dari
waktu 11 detik, pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm kembali dalam 9 detik, TD
5
pasien baru rwat inap CHF yaitu sebanyak 175 pasien pada tahun 2010, 486
pasien pada bulan Januari 2011 sampai Oktober 2011. Hal ini membuktikan
30 derajat diatas tempat tidur untuk mengurangi edema kaki pada pasien
CHF.
B. Tujuan penulisan
1. Tujuan umum
derajat diatas tempat tidur terhadap penurunan edema kaki pada asuhan
Surakarta.
2. Tujuan khusus
dengan CHF.
dengan CHF.
C. Manfaat penulisan
1. Bagi penulis
penurunan edema kaki pada pasien CHF di masa yang akan datang dan
pasien CHF.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori
a. Pengertian
8
9
antara lain :
2) Arterosklerosis Koroner
c. Klasifikasi
dan hipertrofi.
d. Patofisiologi
jantung.
2) Kontraktilitas
serabut jantung.
arteri.
Pada keadaan gagal jantung bila salah satu atau lebih dari
(Ardiansyah, 2012).
edema.
(Kasron, 2012).
2012).
hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan. Suplai darah yang
dan dingin serta menimbulkan gejala letih, lemah, lesu (Brunner dan
Suddarth, 2002).
14
e. Manifestasi klinis
a) Dispneu
(PND).
b) Mudah lelah
d) Sianosis
otot rangka.
15
ingin kencing pada malam hari yang terjadi karena perfusi renal,
f. Pemeriksaan diagnostik
1) Ekokardiogram
3) Elektrokardiografi
kongestif.
PCO2.
17
1) Syok kardiogenik
hilangnya 40% atau jaringan otot pada ventrikel kiri dan nekrosis
2) Edema paru-paru
2012).
18
gagal jantung juga dapat mengakibatkan gagal ginjal hal ini terjadi
hal ini yang memperburuk fungsi ginjal dan retensi sodium pada
h. Penatalaksanaan
1) Farmakologis
2) Non farmakologis
a) CHF Kronik
secara teratur.
19
b) CHF akut
liter/hari)
c) Pelaksanaan diet
d) Pendidikan Kesehatan
2. Edema
a. Pengertian
cairan dalam jaringan interstisial lebih dari jumlah yang biasa atau di
2010).
20
b. Etiologi
c. Gejala edema
kenyang bila makan karena tertekan oleh air yang berada didalam
perut.
sesak nafas.
d. Patofisiologi
antara lain :
detik
menit.
a. Pengertian
statis vena.
edema kaki.
posisi kaki yaitu menyiapkan alat dan bahan, alat dan bahan yang
digunakan antara lain jangka sorong, kain lap bersih, dan air hangat.
kaki dengan air hangat, tekan daerah edema sehingga cekung kulit
24
jantung lebih rendah dari kaki selama 3 menit dan kemudian ukur
posisi tungkai kaki ini sebanyak minimal 4 kali/ hari selama 3 hari.
2010).
25
(Siregar, 2010).
4. Asuhan keperawatan
1) Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik
2) B2 (Blood)
jantung normal saat dilakukan perkusi batas atas dari ICS II linea
sternal kanan sampai ICS II linea sternal kiri, bawah dari ICS IV
vena di hepar.
(Muttaqin, 2009)
antara lain :
jantung.
c) Intervensi
jam (pada fase akut), dan kemudian 2-4 jam pada fase akut
c) Intervensi
oksigen jaringan.
c) Intervensi
B. Kerangka Teori
Edema
Penurunan Edema
Kerangka Teori
Gambar 2.1
BAB III
Subjek aplikasi riset ini adalah Pemberian Posisi Kaki ditinggikan 30 Derajat
Tempat yang digunakan adalah RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 4-16
Januari 2016 pukul 08.00 WIB sebanyak 2 kali dalam sehari selama 7 menit.
Dalam aplikasi riset ini media dan alat yang digunakan adalah : jangka
1. Fase Orientasi
a. Mengucapkan salam
b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan tujuan
d. Menjelaskan prosedur
e. Kontrak waktu
34
35
2. Fase kerja
Bilas kaki dengan air hangat, tekan daerah edema sehingga cekung kulit
tinggikan posisi kaki 30 derajat diatas tempat tidur dengan bantal yang
dapat membentuk kaki dengan sudut 30 derajat agar posisi jantung lebih
rendah dari kaki selama 3 menit dan kemudian ukur derajat edema dengan
3. Fase terminasi
a. Melakukan evaluasi
c. Berpamitan
Alat ukur evaluasi dilakukan dengan cara membuat lembar observasi hasil
LAPORAN KASUS
tanggal 09 Januari 2016 jam 09.10 WIB, pada kasus ini dilakukan metode
A. Identitas Pasien
B. Pengkajian
36
37
pada tanggal 3 Januari 2016 dengan keluhan sesak nafas, perut terasa penuh
dan perih, badan bengkak kurang lebih 2 bulan, batuk kurang lebih 2 bulan,
dan badan lemas. Di IGD pasien mendapatkan terapi infus NaCl 10 tpm,
tanggal 9 Januari 2016 pasien mengatakan sesak nafas, perut perih, badan
lemas, batuk dan bengkak pada wajah, perut dan kaki. Tanda-tanda vital
suhu 36ºC. Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 liter per menit, nafas cepat dan
dari hasil USG kesan insufisiensi ren bilateral disertai efusi pleura bilateral
keluar masuk RS sejak bulan Mei 2015 karena keluhan yang sama. Pada
bulan September 2015 pasien masuk ke HCU RSUD Dr. Moewardi selama 3
Genogram
25 thn CHF
Genogram
Gambar 4.1
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien perempuan
: perempuan meninggal
: laki-laki meninggal
: tinggal serumah
cepat dan dalam, inspeksi bentuk dada simetris, retraksi dada dalam, terdapat
otot bantu pernafasan, palpasi vokal premitus kanan dan kiri sama, perkusi
39
pekak pada lobus 3, auskultasi terdengar suara tambahan crackles pada lobus
dingin. Brain kesadaran composmentis. Bladder output urin 500 cc/9 jam.
Bowel perut terasa penuh dan perih. Bone tidak ada perubahan bentuk tulang,
mudah lelah.
47 Kg, tinggi badan 150 cm, indeks masa tubuh 20,8 Kg/m2, Biochemical
makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, minum air putih, teh, pasien tidak
badan 150 cm, indeks masa tubuh 17,8 Kg/m2, Biochemical Hematokrit 31%
Hemoglobin 10,3 g/dl, Clinical Sign mukosa bibir kering, turgor kulit kering,
konjungtiva anemis, Dietary pasien makan 3 kali sehari dengan bubur, lauk,
porsi habis 3 atau 4 sendok, ngemil, minum air putih, pasien mengatakan
Pola eliminasi, sebelum sakit pasien mengatakan buang air kecil 4 kali
sehari, jumlah 1000 cc dalam 24 jam, warna kekuningan, tidak ada keluhan,
buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak dan berbentuk, bau khas,
warna kuning, tidak ada keluhan. Selama sakit, pasien mengatakan tidak ada
gangguan pada pola eliminasi, pasien terpasang kateter, jumlah 500 cc, warna
40
kuning, tidak ada keluhan, buang air besar 1 kali sehari, konsistensi agak
keras dan padat, bau khas, warna kecoklatan, tidak ada keluhan.
senin tanggal 09 Januari 2016 didapatkan input dari makan 100 cc, minum
1000 cc, infus 650 cc, obat 30 cc hingga didapatkan hasil input 1780 cc.
Output berasal dari buang air besar 100 cc, buang air kecil 800 cc, insensible
water loss (IWL) dengan berat badan 40 Kg dengan rumus IWL 15 cc x kgBB
(Berat badan) = 15 cc x 40 Kg = 600 cc, dan didapatkan hasil output 1500 cc,
+280 cc.
atau ROM dengan dibantu orang lain, untuk aktivitas dan latihan semua score
lebih 8 jam per hari, tidak pernah tidur siang, tidak ada keluhan saat tidur.
Sedangkan selama sakit pasien mengatakan tidur kurang lebih 6 jam per hari,
bisa tidur apabila larut malam, pasien tidur siang kurang lebih 1 jam, sering
pasien dapat berbicara dengan jelas, tidak ada gangguan pada indra
mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai, selama sakit pasien
pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar dapat kuliah lagi dan berkumpul
selama sakit pasien mengatakan dia adalah seorang mahasiswi yang bekerja
paruh waktu.
ingin cepat sembuh dan pulang. Pasien juga selalu bercerita kepada
120/70 mmHg, Nadi 88 x/menit tidak teratur dan lemah, respirasi 28 x/menit
cepat dan dalam, suhu 36ºC. Hasil pemeriksaan head to toe Bentuk kepala
sclera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan dan kiri kurang lebih 2 mm,
Pada pemeriksaan hidung didapatkan data tidak ada polip, tidak ada
sekret, terpasang nasal kanul 3 liter per menit. Pada pemeriksaan mulut
didapatkan data mukosa bibir kering dan tidak ada sianosis. Pada
pemeriksaan gigi didapatkan data gigi bersih dan rapi. Pada pemeriksaan
tidak ada serumen. Pada pemeriksaan leher didapatkan data tidak ada
kanan dan kiri, retraksi dada dalam, tampak menggunakan otot bantu
pernafasan. Saat dilakukan palpasi vokal fremitus kanan kiri sama. Saat
cordis tidak tampak, saat dilakukan palpasi didapatkan hasil ictus cordis
teraba di ICS, saat dilakukan perkusi didapatkan hasil ada pelebaran jantung
jejas, bentuk perut acites dengan diameter 55 cm, saat dilakukan auskultasi
hasil redup pada kuadran 1, hipertympani pada kuadran 2,3 dan 4, saat
kateter. Pada pemeriksaan fisik rektum didapatkan hasil rektum bersih. Pada
NaCl, kekuatan otot 4/5 capilary refill kurang dari 2 detik, akral hangat, tidak
dikedua kaki, pitting edema 11 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang,
7450), BE -4,5 mmol/L (-2-+3), PCO2 29,0 (27,0-41,0), PO2 115 mmHg
CO2 20,6 mmol/L (19-24), O2 saturasi 99,0% (94-98), arteri 2,10 mmol/L
12), hemoglobin 10,3 gr/dl (12-15,6), ureum 256 mg/dl, kreatinin serum 4,4
mg/dl. Dari hasil EKG sinus rythme 83 x/menit terdapat ST elevasi di lad 2 3
axis 56%. Dari hasil rontgen terlihat cardiomegali dengan edema pulmonium.
44
Dari hasil USG kesan insufisiensi ren bilateral disertai efusi pleura bilateral
NaCl 10 tpm, obat peroral spirolacton 25 mg, CaCO3 3x1, captopril 3x6,25
mg, Nacl capsul 3x1, allopurinol 30 mg, obat parenteral injeksi methyl
aminofluid/hari.
C. Analisa Data
respirasi 28 x/menit irama cepat dan dalam, tanda-tanda vital tekanan darah
120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36ºC, terpasang O2 nasal kanul 3 liter
per menit, hasil EKG sinus rhytme 83 x/menit terdapat ST elevasi di lad 2 3
axis 56%, dari hasil rontgen terlihat cardiomegali dengan edema pulmonium,
dari hasil USG kesan insufisiensi ren bilateral disertai efusi pleura bilateral
dan asites hepar, GB, pancreas. Hasil analisa data ditemukan masalah
penurubahan kontraktilitas.
terasa penuh dan perih, sedangkan data obyektif tampak bengkak pada
dalam 11 detik, dan pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm dalam waktu 9 detik,
pasien dibantu oleh ibunya, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg,
berpindah, ambulasi atau ROM dibantu orang lain. Dari hasil analisa data
regulasi
E. Intervensi Keperawatan
tindakan keperawatan 3x24 jam pada pasien Nn.I dengan penurunan curah
jantung dapat teratasi dengan kriteria hasil tanda-tanda vital dalam rentang
rasional untuk mengurangi sesak nafas dan menyuplai oksigen ke otak, atur
untuk supaya tidak ada kelelahan, anjurkan untuk menurunkan stres dengan
3x24 jam pada pasien Nn.I dengan kelebihan volume cairan dapat teratasi
pantau asupan cairan dengan rasional untuk mengetahui cairan yang masuk,
47
jam pada pasien Nn.I dengan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan
F. Implementasi Keperawatan
lemas, perut terasa penuh dan perih. Respon obyektif pasien tampak lemas,
obyektif pasien tidak banyak bicara, pasien tampak ngos-ngosan. Jam 10.20
prednisolon 32,25 mg, injeksi aminofluid per hari, obat oral allopurinol 30
mg.
per menit dengan respon subyektif pasien mengatakan sesak nafas, data
edema dengan data subyektif pasien mengatakan wajah, perut dan kaki
bengkak kurang lebih 2 bulan, data obyektif bengkak pada wajah, perut dan
detik, pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm kembali dalam 9 detik. Jam 10.35
49
makan 3x sehari 3-4 sendok , ngemil, minum air putih, data obyektif pasien
bengkak kaki kanan 3 mm, kaki kiri 2,3 mm sebelum ditinggikan. Jam 10.45
bengkaknya berkurang, data obyektif bengkak kaki kanan 2,8 mm, kaki kiri 2
toileting, berpakaian dibantu oleh ibunya, data obyektif saat duduk pasien
tampak dibantu oleh ibunya, pasien tampak lemas. Jam 10.55 WIB
secara berkala, data obyektif posisi pasien miring. Jam 16.40 WIB
bersedia, data obyektif bengkak pada kaki kanan 2,8 mm kembali dalam 9
pasien mengatakan bengkak berkurang, data obyektif bengkak kaki kanan 2,6
2016 jam 08.00 WIB memantau tanda-tanda vital dengan data subyektif
lemas, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu
latihan duduk dan miring, data obyektif pasien dalam posisi miring. Jam
08.10 WIB meninggikan posisi kaki 30 derajat dengan data subyektif pasien
menghilang dalam waktu 7 detik dan untuk kaki kiri 1,8 mm menghilang
subyektif pasien mengatakan hanya tidur dan tidak melakukan aktivitas sama
sekali, data obyektif pasien tampak mengerti. Jam 08.25 WIB membantu
pasien untuk mengubah posisi secara berkala dengan data subyektif pasien
51
mengatakan selalu miring dan duduk, data obyektif pasien tampak duduk.
Jam 08.30 WIB memantau asupan cairan dengan data subyektif pasien
mengatakan makan 3x sehari dengan bubur, data obyektif pasien tidak habis
kedalaman edema kaki kanan 2,2 mm menghilang dalam 5 detik, kaki kiri 1,6
Tindakan yang dilakukan pada hari ketiga yaitu pada hari Rabu 12
januari 2016 jam 15.30 WIB memantau tanda-tanda vital dengan data
subyektif pasien mengatakan sesak nafas terasa saat terlalu banyak bicara,
data obyektif tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 92 x/menit,
aktivitas dibantu oleh ibunya, data obyektif saat duduk pasien dibantu oleh
ibunya.
pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih, data obyektif bengkak pada
wajah, perut dan kaki masih ada. Jam 15.45 WIB meninggikan posisi kaki 30
G. Evaluasi Keperawatan
diagnosa keperawatan.
Evaluasi hari pertama Senin, tanggal 09 Januari 2016 jam 17.05 WIB
nafas ditandai dengan respirasi 28 x/menit irama cepat dan dalam, tekanan
darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, hasil EKG sinus rytme 83 x/menit
jantung belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau TTV, atur
obatan.
Pada jam 17.15 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa kelebihan
pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih ditandai dengan bengkak
53
menghilang dalam waktu 11 detik dan pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm
mmHg, hematokrit 31%, ureum 256 mg/dl, balance cairan +280 cc. Hal ini
oleh ibunya, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit,
respirasi 28 x/menit, suhu 36ºC, pasien tampak lemah. Hal ini menyatakan
Pada hari selasa tanggal 11 Januari 2016 jam 16.15 WIB dengan
liter per menit, posisi pasien miring. Hal ini menyatakan masalah
dilanjutkan yaitu pantau tanda-tanda vital, atur periode latihan dan istirahat
dan perih ditandai dengan kedalaman edema kaki kanan 2,2 mm menghilang
dalam 5 detik, kaki kiri 1,6 mm menghilang dalam 4 detik. Hal ini
maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau adanya edema, tinggikan posisi kaki
30 derajat.
oleh ibunya, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 92 x/menit,
secara berkala.
nafas hanya saat berbicara terlalu lama ditandai dengan respirasi 26 x/menit,
posisi pasien miring, terpasang O2 3 liter per menit. Hal ini menyatakan
55
dilanjutkan.
didapatkan data pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih ditandai
bengkak pada wajah, perut dan kaki. Hal ini menyatakan masalah
mengatakan semua aktivitas masih dibantu oleh ibunya ditandai dengan saat
duduk pasien dibantu oleh ibu atau perawat. Hal ini menyatakan masalah
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang aplikasi jurnal pemberian
posisi kaki ditinggikan 30 derajat terhadap penurunan edema kaki pada asuhan
sampai dengan 12 Januari 2016. Penulis juga akan membahas tentang adanya
A. Pengkajian
klien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah pengumpulan data
primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis
data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Potter dan Perry, 2005).
pengkajian pasien mengatakan sesak nafas. Sesak nafas adalah suatu persepsi
56
57
nafas pada pasien ini sesuai dengan tanda dan gejala pasien CHF yang terjadi
karena ventrikel kiri tidak dapat menerima darah dari paru-paru, hal ini
bengkak kurang lebih 2 bulan,dan badan lemas. Berdasarkan teori tanda dan
gejala dari Congestif Heart Failure adalah badan lemas (Onion, daniel,
interstisial lebih dari jumlah yang biasa atau di dalam rongga tubuh
pasien mengatakan pasien sudah sering keluar masuk RS sejak bulan Mei
2015 karena keluhan yang sama. Pada bulan September 2015 pasien masuk
ke HCU RSUD Dr. Moewardi selama 3 minggu dan pada bulan Desember
badan 150 cm, indeks masa tubuh 17,8 Kg/m2, Biochemical Hematokrit 31%
Hemoglobin 10,3 g/dl, Clinical Sign mukosa bibir kering, turgor kulit kering,
konjungtiva anemis, Dietary pasien makan 3 kali sehari dengn bubur, lauk,
porsi habis 3 atau 4 sendok, ngemil, minum air putih, pasien mengatakan
normal yaitu 10,3 gr/dl konjungtiva anemis, mukosa bibir kering dan turgor
oleh beberapa faktor, yaitu faktor hemodinamik berupa cardiac output serta
darah arteri dan vena. Kapasitas penghantar oksigen akan menurun jika kadar
sistolik, gagal jantung kongestif. Pasien juga mengeluhkan perut terasa penuh
peningkatan yaitu +280 cc. Kelebihan volume cairan terjadi akibat overload
jantung kongestif), gagal jantung, sirosis hati (Tamsuri, 2008). Gagal jantung
ROM dengan dibantu orang lain (score penilaian 2). Pada pasien dengan
gagal jantung kanan akan cepat mudah lelah, hal ini terjadi akibat curah
dalam kondisi istirahat jika aktivitas fisik dilakukan maka kelelahan dan
sesak semakin meningkat (Morton, gonce, et al, 2011). Hal ini sesuai dengan
data pada pasien Nn.I yang kebutuhan ADL nya perlu bantuan dan pasien
120/70 mmHg, nadi 88 x/menit tidak teratur dan lemah, respirasi 28 x/menit
cepat dan dalam, suhu 36ºC. Data pasien menunjukkan peningkatan respirasi
yaitu 28 kali per menit dengan normal 16-24 kali per menit, nafas cepat dan
dalam, hal ini sesuai dengan teori CHF yang terjadi peningkatan respirasi,
60
sesak nafas, pola nafas cepat dan dangkal, hal ini terjadi karena kegagalan
jantung kiri dimana ventrikel gagal memompa darah secara adekuat sehingga
paru-paru yang dapat menurunkan pertukaran O2 dan CO2 antara udara dan
bentuk dada simetris kanan dan kiri, retraksi dada dalam, tampak
kanan kiri sama. Saat dilakukan perkusi pekak pada lobus 3. Saat dilakukan
jantung kiri. Pada gagal jantung kiri kongesti paru menonjol karena ventrikel
kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru-paru menyebabkan
cairan terdorong kejaringan paru, hal ini akan menimbulkan suara tambahan
pada paru. Suara crackles terjadi oleh gerakan udara melalui cairan dan
tampak, saat dilakukan palpasi didapatkan hasil ictus cordis teraba di ICS,
2009).
jejas, bentuk perut acites dengan diameter 55 cm, saat dilakukan auskultasi
hasil redup pada kuadran 1, hipertympani pada kuadran 2,3 dan 4, saat
dilakukan palpasi didapatkan hasil tidak ada nyeri tekan. Gejala dari
kardiomegali pada CHF yaitu sesak nafas terutama saat berbaring, kaki
bengkak, peningkatan lingkar perut, dan kelelahan. Pada gagal jantung kanan,
edema (Brunner and Suddart ,2002). Hal ini sesuai dengan pasien Nn.I yang
mengalami acites.
terpasang infus NaCl, kekuatan otot 4/5 capilary refill kurang dari 2 detik,
akral hangat, tidak ada perubahan bentuk tulang. Ekstremitas bawah kekuatan
4, terdapat edema dikedua kaki, pitting edema 11 detik, tidak ada perubahan
62
didalam jaringan interstisial lebih dari jumlah yang biasa atau didalam rongga
kedalaman edema dengan pitting edema, pitting edema adalah edema yang
pada area yang bengkak (Tamsuri, 2008). Edema Nn.I dengan derajat 2+
detik dan edema pada kaki kiri kedalamannya 2,3 mm menghilang dalam
waktu 9 detik, hal ini sesuai teori tentang tingkatan derajat edema yang terdiri
dari 4 derajat edema salah satunya dengan derajat 2+ yang kedalaman pitting
Dari hasil USG kesan insufisiensi ren bilateral disertai efusi pleura bilateral
dan asites hepar, GB, pancreas. Pada hasil rontgen pasien dengan Congestive
atau cardiomegali (Muttaqin, 2009), hal ini sesuai dengan hasil rontgen Nn.I
paru-paru yang dapat menurunkan pertukaran O2 dan CO2 antara udara dan
B. Perumusan Masalah
respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang mana
2005). Dari hasil pengkajian dan analisa data penulis mengangkat diagnosa,
yaitu :
serabut jantung dan kadar kalsium. Pada Nn.I penegakkan diagnosa ini
yaitu wajah, kaki dan perut kurang lebih 2 bulan dan perut terasa penuh
dan perih, data obyektif yang ditemukan tampak bengkak pada wajah,
dalam 11 detik, dan pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm dalam waktu 9
31%, ureum 256 mg/dl, balance cairan +280 cc. Hal ini sesuai dengan
dengan pasien gagal jantung akan cepat merasa lelah, hal ini terjadi
x/menit, suhu 36ºC, pasien tampak lemah. Dari data yang didapat
C. Intervensi Keperawatan
dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini
ketingkat kesehatan yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan (Potter dan
Perry, 2005).
kriteria hasil. Tujuan tidak hanya memenuhi kebutuhan klien tetapi juga harus
dengan teori yang ada pada buku Nanda NIC NOC. Kriteria hasil meliputi
regulasi
D. Implementasi
implementasi pertama pada jam 10.30 WIB yaitu memantau adanya edema
lebih sudah 2 bulan, data obyektif bengkak pada wajah, perut dan kaki,
pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm kembali dalam 9 detik. Melihat adanya
jam 10.40 WIB dengan meninggikan posisi kaki 30 derajat, hasil yang
aliran balik vena ke jantung dan mencegah timbulnya stasis vena (Siregar,
2010) yaitu pertama menyiapkan jangka sorong, kain lap bersih, dan air
hangat. Sebelum melakukan tindakan, lap kaki dengan air hangat kemudian
tekan daerah edema sehingga membentuk cekungan kulit yang dalam, ukur
dengan penggaris dan kemudian catat, setelah itu ditinggikan posisi kaki 30
derajat diatas tempat tidur dengan sudut 30 derajat agar posisi jantung lebih
rendah dari kaki selama 3 menit, kemudian istirahat 1 menit lalu tinggikan
latihan ini dilakukan minimal 2 kali per hari dilanjutkan 4 kali per hari selama
3 minggu. Pada jurnal Siregar (2010) terjadi penurunan edema sebesar 1,8%
71
dengan total waktu 7 menit dengan peninggian posisi kaki ditinggikan selama
langkah peninggian posisi kaki pada Nn.I yaitu dilakukan pengukuran edema
diatas bantal yang sudah disusun lebih tinggi sehingga posisi kaki lebih tinggi
dari jantung.
terhadap pengaruh posisi kaki dengan cara latihan postural aktif, seperti
latihan Buerger Allen perlu dilakukan oleh pasien dengan insufisiensi suplai
stasis vena (pengumpulan darah dalam vena). Oleh sebab itu pasien dengan
jantung sebanyak mungkin dan pasien harus menghindari berdiri atau duduk
dalam waktu yang lama. Berjalan-jalan dapat membantu aliran balik vena
dengan cara mengaktifkan “pompa otot”. Bila pasien dengan insufisiensi vena
72
sedang berbaring, maka bagian kaki tempat tidur harus sedikir ditinggikan
(Siregar, 2010).
bengkaknya berkurang, data obyektif bengkak kaki kanan 2,8 mm, kaki kiri 2
tindakan yang dilakukan penulis didapatkan data Nn.I sudah ada perubahan
penurunan edema.
dengan data subyektif pasien mengatakan makan dan minumnya pasien sudah
dibatasi, data obyektif keluarga tampak paham. Pada hari yang sama penulis
obyektif bengkak pada kaki kanan 2,8 mm kembali dalam 9 detik, bengkak
kaki kiri 2 mm. Jam 16.47 WIB memantau adanya edema dengan data
73
kanan 2,6 mm kembali dalam 7 detik, bengkak kaki kiri 2 mm kembali dalam
5 detik.
kaki bengkak pada kaki pasien berkurang, data obyektif kedalaman edema
kaki kanan 2,4 mm menghilang dalam waktu 7 detik dan untuk kaki kiri 1,8
implementasi Jam 15.45 WIB meninggikan posisi kaki 30 derajat dengan data
berpakaian dibantu oleh ibunya, data obyektif saat duduk pasien tampak
data obyektif keluarga tampak paham. Jam 11.00 WIB membantu pasien
berkala, data obyektif posisi pasien miring. Oleh karena itu penulis
E. Evaluasi
Evaluasi hari pertama Senin, tanggal 09 Januari 2016 jam 17.05 WIB
nafas ditandai dengan respirasi 28 x/menit irama cepat dan dalam, tekanan
darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, hasil EKG sinus rhytme 83 x/menit
jantung belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau TTV, atur
obatan.
75
Pada jam 17.15 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa kelebihan
pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih ditandai dengan bengkak
menghilang dalam waktu 11 detik dan pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm
mmHg, hematokrit 31%, ureum 256 mg/dl, balance cairan +280 cc. Hal ini
oleh ibunya, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit,
respirasi 28 x/menit, suhu 36ºC, pasien tampak lemah. Hal ini menyatakan
Pada hari selasa tanggal 11 Januari 2016 jam 16.15 WIB dengan
liter per menit, posisi pasien miring. Hal ini menyatakan masalah
dilanjutkan yaitu pantau tanda-tanda vital, atur periode latihan dan istirahat
dan perih ditandai dengan kedalaman edema kaki kanan 2,2 mm menghilang
dalam 5 detik, kaki kiri 1,6 mm menghilang dalam 4 detik. Hal ini
maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau adanya edema, tinggikan posisi kaki
30 derajat.
oleh ibunya, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 92 x/menit,
secara berkala.
77
nafas hanya saat berbicara terlalu lama ditandai dengan respirasi 26 x/menit,
posisi pasien miring, terpasang O2 3 liter per menit. Hal ini menyatakan
dilanjutkan.
didapatkan data pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih ditandai
bengkak pada wajah, perut dan kaki. Hal ini menyatakan masalah
mengatakan semua aktivitas masih dibantu oleh ibunya ditandai dengan saat
duduk pasien dibantu oleh ibu atau perawat. Hal ini menyatakan masalah
PENUTUP
A. Kesimpulan
Nn.I dengan CHF di ruang Aster 5 RSUD Dr. Moewardi Surakarta selama
posisi kaki 30 derajat diatas tempat tidur untuk menurunkan edema kaki,
1. Pengkajian
keluhan sesak nafas, perut terasa penuh dan perih, badan bengkak kurang
2. Diagnosa
78
79
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
Intervensi dilanjutkan.
dilakukan penulis selama 7 menit selama 3 hari. Hal ini sesuai dengan
B. Saran
keluarga klien untuk berperan aktif sehingga klien dan keluarga mengerti
yang lebih dan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lain dalam
latihan peninggian posisi kaki 30 derajat pada klien edema kaki. Perawat
keperawatan.
4. Bagi penulis
DAFTAR PUSTAKA
Abdul Majid. 2010. Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Rawat Inap
Ulang Pasien Gagal Jantung Kongestif di Rumah Sakit Yogyakarta. Jakarta : UI.
Ardiansyah, Muhammad. 2012. Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Cetakan Pertama. DIVA
Press (Anggota IKAPI). Jogjakarta.
Arif, Muttaqin. 2009. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler
dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika.
Brunner dan Suddart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. EGC : Jakarta.
Deden, Dermawan. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep & Kerangka Kerja.
Yogyakarta : Gosyen Publising.
Dermawan, D. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja. Gosyen
Publishing. Yogyakarta.
Grossman, S dan Brown, D. 2009. Congestive Heart Failure and Pulmonary Edema.
Http://emedicine.medscape.com
ISO. 2010. Iso Informasi Spesialis Obat Indonesia. Penerbit ikatan Apoteker Indonesia.
Jakarta.
Kasron. 2012. Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Edisi Pertama. Cetakan
Pertama. Jakarta : Nuha Medika.
84
Maryono, H.H & Santoso, A. 2008. Gagal Jantung. Denpasar. Fakultas Kedokteran UNUD.
Morton P, G,. Dorrie F,. Carolyn M. 2011. Critical CarevNursing: A Holistic Approach
Keperawatan Kritis. Volume 1. Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika
Nessma Putri Austaryani. 2012. Asuhan Keperawatan pada Tn.J dengan Congestif Heart
Failure (CHF) di Ruang ICVCU Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.
Digilib.stikeskusumahusada.ac.id/files/disk1/26/01-gdl-sriayusety-1258-1-skripsi-
s.pdf. 23 November 2015 (13:32).
Onion, Daniel K. 2012. Buku Saku Hitam Kedokteran Internasional. Jakarta : PT Indeks.
Rilanto L,. Faisal B,. Santoso K,. Poppy S. 2004. Buku Ajar Kardiovaskuler. Fakultas
kedokteran universitas indonesia. Jakarta
Setiadi. 2012. Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori dan Praktik.
Yogyakarta : Graha Ilmu.
Siregar. 2010. Pengaruh Peninggian Posisi Kaki Ditinggikan 30 Derajat di Atas Tempat
Tidur Terhadap Pengurangan Edema Kaki pada Pasien Jantung Kongestif di Ruang
CVCU RSUP HAM.
http://www.google.com/url?sa=t&rct+=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&vwd=0C
CoQFjAA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream
%2F123456789%2F24518%2F6%2Fabstract.pdf&ei=y6FpUHWPNGGuAT1q4HwA
Q&usg=AFQjCNGwunJfC30HsuNIunBG5jfUIYtWDg.
19 November 2015 pukul 20.05 WIB.
Tamsuri, Anas. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika
Udjianti, Wayan juni. 2013. Keperawatan Kardiovaskuler. Cetakan Ketiga. Jakarta : Salemba
Medika