CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Nusa Indra, AMK

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Nicke Melissa Jamal, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
 TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns.Viastri Kurnia.G, S.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
 2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns. Desi Nofita, S.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
 8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns. Selvia Intan S.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
 YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns. Tessa Pramuranda, S. Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns. Almukroma, S.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

 CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Yeni Indrawati, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Rohmanto,Amd Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Afrima Doni Nafin, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
 S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Deflizar, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
 4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Silviya Handayani, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN
 MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns.Resti Amelia, S.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN
(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns Afrini Susanti, S.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

\

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns.Niken Permata Sari, S.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Bayu Satria, Amd.Kep
Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Nanda Berta Chania, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
 N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns.Hilda Suari, S. Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
 3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Boni Putra Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
 9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Mutria Yolanda, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN
(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns.Nurafni, S.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Rahmadona Aditama, Amd. Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

 CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Rizla.A, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns.Yodi Masrah, S.Kep
Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns.Ermen Putra, S.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
 S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Messy Wulandari, Amd.Keb

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
 5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Septi Melza, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN
 MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Widi Bramanto, Amd Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN
(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Deri Haditya Permana, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

 CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Adila Desriannisa, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns.Fitri Rahmani, S.Kep
Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Lidia Paramita, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
 N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ns.Muhammad Hafis, S.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
 3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ellaeis Quenia, Amd.Keb

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
 7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas : Ikrar Insani, Amd.Kep

Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN
 MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas :
Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN
(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas :
Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

 CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas :
Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

 CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas :
Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO

CEKLIS PEMASANGAN APD RUANGAN ISOLASI COVID-19

Nama Petugas :
Tanggal Pemasangan :
Jam Pemasangan :
TD :
N :
S :
NO JENIS APD JUMLAH TERPASANG BAIK
1 TOPI BEDAH 1
2 MASKER N-95 1
3 GOGGLE 1
4 HAZMAT/FULL BODY SUIT 1
5 SARUNG KAKI 1
6 SARUNG TANGAN BEDAH 1
7 SARUNG TANGAN PANJANG 1
8 SEPATU BOOT 1
9 FACE SHIELD 1
10 SARAPAN + MAKAN VITAMIN

MENGETAHUI,
KEPALA RUANGAN
YANG MEMAKAI PENDAMPING PEMASANGAN

(.……………………….) (.…………………..) (.……………………………….)

NB: CEKLIS (V) JIKA TERPASANG SESUAI DENGAN SPO