TEKNIK PENULISAN/PENCATATAN REKAM MEDIS

RSGM
GUSTI HASAN
AMAN No. Dokumen No. Revisi No. Halaman
PROVINSI
KALIMANTAN SPO/ / / /MIRM 1-2
SELATAN

Ditetapkan
Direktur

STANDAR
Tanggal Terbit :
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. Sapta Rianta Hutasoit, Sp.Ort
NIP. 19710924 200003 2 006

Pengertian Tatacara penulisan atau pencatatan rekam medis oleh dokter,

perawat dan tenaga kesehatan lainnya di Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Gusti Hasan Aman (RSGM GHA).
Tujuan Sebagai acuan agar catatan atau tulisan dalam rekam medis
dapat dibaca, lengkap dan dapat di percaya secara faktual.

Kebijakan 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Gusti Hasan
Aman Nomor : / / / Tentang Kebijakan Penyelenggaraan
Pelayanan Rekam Medis.
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Gusti Hasan
Aman Nomor : / / / Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Rekam Medis.
Prosedur 1. Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau kapital.
2. Pencatatan menggunakan tinta warna biru atau hitam.
3. Semua catatan atau tulisan dalam rekam medis harus dapat
dibaca dan lengkap.
4. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.
5. Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu
tindakan medis, harus diterima oleh perawat senior, perawatan
tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan
mencatatnya di rekam medik pasien, dalam waktu paling lama
24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani
catatan perintah tersebut.
6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangán dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung
7. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan
Unit Terkait 1.Seluruh Unit Pelayanan RSGM GHA
2.Instalasi Pencatatan Pasien dan Rekam Medis