TEKNIK PENCATATAN ATAU PENULISAN REKAM MEDIS

RS.MEDIROSSA 2 Cibarusah No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Raya Cibarusah No 05 03h/02/18 00 1/1
Des. Sindangmulya
Kec. Cibarusah - Bekasi
Ditetapkan Oleh:
Direktur RS. Medirossa 2
STANDAR Cibarusah
Tanggal Terbit:
PROSEDUR
18 Agustus 2017
OPERASIONAL
dr. Fauzi Andiwinata

Tata cara penulisan atau pencatatan rekam medis oleh dokter perawat
PENGERTIAN
dan tenaga kesehatan lainnya.

Agar catatan atau tulisan dalam rekam medis dapat dibaca, lengkap
TUJUAN
dan dapat di percaya secara faktual.
Surat Keputusan Direktur RS. Medirossa 2 Cibarusah Nomor:
KEBIJAKAN 298/SK/Dir-RSMC/VIII/2017 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam
Medis RS. Medirossa 2 Cibarusah
1. Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau kapital.
2. Pencatatan menggunakan tinta warna hitam.
3. Semua catatan atau tulisan dalam rekam medis harus dapat dibaca
dan lengkap.
4. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi tanggal, jam, nama
dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan dan
tindakan.
5. Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu
tindakan medis, harus diterima oleh perawat senior, perawat
PROSEDUR tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya
di rekam medis pasien, dalam waktu paling lama 24 jam dokter
yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah
tersebut.
6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
7. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
1. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
DOKUMEN TERKAIT Rekam Medis