-

PENCATATAN REKAM MEDIS

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
RS.BHAYANGKARA
PADANG 1/2
Ditetapkan Oleh
Tanggal terbit KARUMKIT BHAYANGKARA PADANG

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO) dr. Andrean Lesmana, M.Ked (Paru), Sp.P
Komisaris Polisi NRP 80081452

PENGERTIAN Tata cara pencatatan rekam medis

Menjelaskan tata cara pencatatan rekam medis serta kewenangan

TUJUAN pengisian rekam medis
Berdasarkan keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Padang
KEBIJAKAN nomor : Kep / /20 tentang kebijakan pelayanan Rekam Medis
di Rumah Sakit Bhayangkara Padang
1. Dokter, Perawat atau petugas medis lainnya mengambil formulir
rekam medis yang tersedia, kemudian menulis dengan lengkap
semua informasi yang diminta dalam formulir rekam medis.
2. Yang boleh melakukan pencatatan/ pengisian rekam medis di
Rumah Sakit Bhayangkara Padang adalah Dokter, Dokter gigi,
Perawat, Bidan, Nutrisionis, Fisioterapist, tekniker radiologi,
tekniker laboraturium, clinical pharmacologist.
3. Kosultan asing, peserta magang, dokter muda, perawat, bidan
dan petugas kesehatan lainnya yang dalam masa pendidikan
tidak diijinkan melakukan pencatatan pada rekam medis.
4. Pencatatan rekam medis hanya boleh dilakukan diruang
PROSEDUR perawatan pasien.
5. Pencatatan rekam medis harus menggunakan ballpoint dan harus
bisa dibaca
6. Penulisan diagnose tidak boleh menggunakan singkatan yang
tidak ada dalam standar singkatan Rumah Sakit Bhayangkara
Padang
7. Mencatat waktu dan tanggal serta memberikan identitas pasien
dan identitas petugas medis yang bersangkutan
8. Pencatatan rekam medis boleh dilakukan oleh residen yunior
tetapi harus di cek kembali oleh chief residen atau DPJP yang
bertaanggung jawab terhadap perawatan pasien dan kemudian
memberi tanda tangan nama terang
 KRITERIA PEMULIHAN DAN DISCHARGE DARI SEDASI

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
RS.BHAYANGKARA
PADANG 2 dari 2

9. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan oleh

residen yunior harus sesuai dengan cara yang benar (mencoret
PROSEDUR dengan sat ugaris, memberi paraf, nama terang, waktu dan tanggal
dilakukan revisi/koreksi)

1. Instalasi Rawat Jalan

UNIT TERKAIT 2. R. Rawat Inap
3. IGD