FORM PENYAMPAIAN KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (K.I.

E)

DAN EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Nama : Umur : No. RM :

Catatan Komunikasi Informasi Dan Edukasi MENGERTI TTD & NAMA JELAS
TGL Pasien/
Petugas
Dokter Perawat/Bidan ESO Ya TIdak Keluarga
Puskesmas
Pasien