Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT. 31 RW. 08 Kelurahan Lebung gajah Kecamatan Sematang
Borang Menerangkan bahwa :
Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluanya
Pemohon, Ketua RT 31
……………….. Isharyanto