Grobogan Stable & Café

Jl. Pemuda, Banteng Mati Karanganyar Purwodadi Kab. Grobogan

Telp : 085824000120

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : permohonan surat keterangan
Kesesuaian tata ruang (SKRT) Kepada Yth.
Kepala DPMPTSP Kab. Grobogan
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Keterangan tentang pemohon

1. Nama : Alisia Marthadewi
2. Alamat : Jl. Gajah Mada No 52 Rt 2 Rw 15 Kuripan Purwodadi
3. Nomor telp/HP : 085641779595
4. Pekerjaan : Dokter

Keterangan tentang rencana usaha/kegiatan

1. Lokasi Usaha :…………………………………………………………………
2. Jenis Usaha :…………………………………………………………………
3. Komoditas :…………………………………………………………………
4. Sifat Usaha :…………………………………………………………………
5. Luas :…………………………………………………………………
6. Data Tanah
a. Nama Pemilik :…………………………………………………………………
b. Alamat :…………………………………………………………………
c. Status Tanah :…………………………………………………………………
7. Denah/Sketsa :…………………………………………………………………
8. Nilai Investasi :…………………………………………………………………

Lampiran persyaratan
a. Fotocopy kartu identitas pemohon
b. NPWP Pemohon
c. Koordinat rencana lokasi usaha
d. Fotocopy bukti kepemilikan atas taanh (sertifikat/leter c desa)
e. Lay out dan gambar rencana
f. Proposal rencana pendirian

Demikian permohonan surat ketrangan kesesuaian tata ruang ini kami ajukan untuk dapat
diproses sebaimana ketentuan yang berlaku.

Pemohon,

Materai 6000

Alisia Marthadewi
 Grobogan Stable & Café
Jl. Pemuda, Banteng Mati Karanganyar Purwodadi Kab. Grobogan
Telp : 085824000120

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama penanggung jawab :……………………………………………………………………

Nama perusahaan :……………………………………………………………………
Alamat perusahaan :……………………………………………………………………
Telepon kantor :……………………………………………………………………
Jabatan dalam perusahaan :……………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran usaha tersebut adalah
benar dan sah semua persyaratan dalam bentuk fotocopy, yang menjadi satu kesatuan
dokumen persyaratan dalam permohonan izin dan benar-benar sesuai denga aslinya serta
masih berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak sah,tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

Purwodadi,…………………………
Yang menyatakan

Materai 6000

Alisia Marthadewi