Penilaian KabKota V10a

FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIWI
GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SM
KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

I. Perencanaan I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun
Gerakan PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
2
0
I.2. Penyusunan Rencana
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah,
peserta didik, dan masyarakat
0
I.3. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam Dokumen Satu
KTSP
0
I.4. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam RPP

0
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

drainase

0
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan sampah
0
0

II. Pelaksanaan
Gerakan PBLHS II. 1. Pembelajaran pada mata
pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
0
II.1.b. Pengelolan Sampah
***Volume sampah sesudah melaksanakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah 1
(satu) Tahun Ajaran Sebelum Pengusulan.***
II.1.c Penanaman dan pemeliharaan

pohon/tanaman
0
0
0

dan pembiasaan diri
0
II.1.d Konservasi Air
0
II.1.e Konservasi Energi
0
II.1.e Konservasi Energi
0
f. Inovasi terkait Penerapan
PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH
1
II. Pelaksanaan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat
Gerakan PBLHS sekitar Sekolah dan/atau di daerah
0
0
3. Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi
0
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan
Gerakan PBLHS PBLHS
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan
Gerakan PBLHS PBLHS
0
0
5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata
0
0
III. Pemantauan dan 1. Melaksanakan Pemantauan dan
Evaluasi Gerakan Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
PBLHS
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan,

Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan
masyarakat
0
0.00 6.99
IA SEKOLAH ADIWIYATA TINGKAT KABUPATEN/KOTA
ROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten
AMBIL NILAI SEKOLAH
DAFTAR PERTANYAAN
I.1 Rencana Gerakan PBLHS sesuai dengan:
✘ Laporan EDS Hasil IPMLH Tidak sesuai dengan Laporan EDS

dan Hasil IPMLH
Rencana Gerakan PBLHS hanya sesuai dengan Laporan
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar EDS
jawaban yang diisi oleh penilai)
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS:
Kepala sekolah Dewan pendidik Komite sekolah

Peserta didik Masyarakat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan
jawaban yang diisi oleh penilai) dokumen Rencana Gerakan PBLHS
I.3. Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan PBLHS:

Program pengembangan
Visi Misi Tujuan Diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP
Rencana Gerakan PBLHS hanya termuat dalam
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Konservasi air
drainase 0 0
Pengelolaan sampah 0 Konservasi energi 0
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait penerapan PRLH
pohon/ tanaman 0 lainnya berdasarkan hasil IPMLH 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan
jawaban yang diisi oleh penilai) dalam RPP
I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

5
hanya angka di kotak samping)
Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

dengan isian kuesioner setelah tombol ambil nilai diklik)
0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tingkat Sekolah dan hanya 5 RPP nya yang
jawaban yang diisi oleh penilai) mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
Kepala sekolah 0 Orang tua/wali murid 0

Tenaga pendidik 0 Petugas kebersihan 0
Tenaga kependidikan 0 Petugas keamanan 0
Peserta didik (termasuk Kader Petugas kantin
Adiwiyata) 0 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
✘ Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 1
Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya

keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

pelajaran 0 perpustakaan 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler 0 Mengadakan lomba kebersihan kelas 0
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
Membersihkan toilet 0 bersih 0
Membersihkan drainase secara rutin 0 Memperbaiki toilet dan drainase 0
Menguras septic tank jika penuh 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya

upaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase yang dilakukan oleh sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
Sekolah bersih Sanitasi berfungsi
Drainase berfungsi
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya
jawaban yang diisi oleh penilai) kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
0
Menggunakan botol plastik 0
bekas untuk media tanam mata pelajaran
0 0
Minum tanpa sedotan plastik ekstrakurikuler
0
Kampanye tidak menggunakan 0
Menyediakan air minum isi ulang
plastik
Menggunakan kertas bekas
0 0
sebagai amplop atau Membawa tempat minum dan makan
pembungkus guna ulang
0 0
Menggunakan amplop berulang Acara sekolah bebas sampah plastik
dan styrofoam
0
Makanan dan minuman tanpa kemasan Makanan dan minuman tanpa 0
styrofoam yang dijual di kantin kemasan plastik sekali pakai yang
dijual di kantin
0 0
Membuat loker khusus untuk
Menggunakan kemasan bekas dari produk- pengumpulan donasi barang-barang bekas
produk yang dibeli semaksimal mungkin dari warga sekolah
0
Menggunakan kertas bolak balik 0
Menggunakan cup kopi plastik
untuk buku catatan/notes untuk tempat pensil
0 0
Menggunakan tinta printer isi ulang Makan tanpa sendok plastik
0
Menghabiskan makan dan minum
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak

samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
samping)
0
0
samping)
Tidak ada upaya Reduce dan Reuse
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek pada

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola mata pelajaran
atau pengumpul 0 0
0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0

Membuat kompos cair dan padat ekstrakurikuler
Membuat daur ulang sampah kertas 0 Pemilahan sampah 0
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0 Kirim sampah plastik ke pemulung/bank 0

sampah sampah

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada upaya daur ulang sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
Peserta didik Kader Adiwiyata

Petugas kebersihan
Tidak ada bukti yang menunjukkan pihak yang terlibat
dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat
pengelolaan sampah disekolah
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
Jumlah timbulan sampah sebelum melaksanakan Gerakan

PBLHS : (..Kg/tahun)
isi hanya angka di kotak samping
Jumlah timbulan sampah setelah melaksanakan Gerakan

PBLHS : (..Kg/tahun)
Jumlah timbulan sampah SEBELUM melaksanakan
Gerakan PBLHS Kg pertahun sedangkan jumlah timbulan
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar sampah setelah melaksanakan Gerakan sejumlah Kg
jawaban yang diisi oleh penilai) pertahun
II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
● Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

Penanaman dan Pemeliharaan
Penanaman
0
ALASAN PENILAIAN(diisi di kotak samping)
II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
Kepala sekolah 0 Tenaga pendidik 0

0 Peserta didik (termasuk Kader
Tenaga kependidikan 0 Adiwiyata)
Orang tua/wali murid 0 Petugas kebersihan 0
Petugas keamanan 0 Petugas kantin 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar terlibat dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
jawaban yang diisi oleh penilai) pembibitan
II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara

sejumlah pohon/tanaman sedangkan jumlah warga
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar sekolah sebanyak orang
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 0 Pemanfaatan limbah air cuci 0
pelajaran tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0 Penghematan penggunaan air 0
ekstrakurikuler
Pemanenan air hujan 0 Pemanfaatan limbah air wudhu 0
Pembuatan lubang biopori 0 Pemeliharaan instalasi air 0
Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
0
samping)
Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air
yang dilakukan oleh sekolah

II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:

Pemanfaatan sumber energi
Perawatan peralatan listrik 0 terbarukan 0
Penggunaan bahan bakar ramah
lingkungan 0 Sehari tanpa kendaraan
0 bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
peralatan elektronik saat tidak Penugasan/ penelitian/ praktek pada
digunakan 0 mata pelajaran 0
Memanfaatkan cahaya alami Penugasan/ penelitian/ praktek pada
0
(matahari) pada siang hari ekstrakurikuler
0
Penggunaan peralatan hemat listrik Mengatur suhu AC 24-26 °C

0 0
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0

samping) 0

samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya
jawaban yang diisi oleh penilai) konservasi energi yang dilakukan sekolah
II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik

terkait penerapan PRLH (isi hanya angka di kotak
samping dan lihat tabel inovasi pada file
Kuesioner).
Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif

pendidik dan peserta didik terkait aspek penerapan
PRLH
DAFTAR PERTANYAAN
II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
Penanaman dan pemeliharaan pohon di

Bersih-bersih sampah dipantai luar sekolah
0 0
Pemadaman kebakaran hutan dan
lahan 0 Kampanye tentang bank sampah 0
Kampanye tentang konservasi energi 0
Kampanye tentang konservasi air 0
samping) 0
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
0
samping)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi
jawaban yang diisi oleh penilai) Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah
II.2.2. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
● Bersih ● Berfungsi
Kurang bersih Tidak berfungsi

Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah,
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
● Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan
baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik
0
II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Forum Adiwiyata melalui medsos 0

Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata 0
Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
sekolah 0 setempat 0
Kerja sama dengan Instansi LH/K 0
Kerja sama dengan Instansi Kesehatan 0
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
0
samping)
samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya
jawaban yang diisi oleh penilai) jejaring kerja dan komunikasi
DAFTAR PERTANYAAN
II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media sosial Pemberitaan inovasi gerakan melalui
0
dan media massa media sosial dan media massa 0
Sosialisasi gerakan kepada pihak Kampanye pengelolaan sampah melalui
0
terkait 3R 0
Kampanye konservasi air 0 Kampanye konservasi energi
0
Pameran aksi, kreasi dan inovasi
gerakan 0 Internalisasi gerakan kepada warga sekolah
0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di
0
kotak samping)
kotak samping) 0

0
kotak samping)
0
kotak samping)
0
kotak samping)
kotak samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan
jawaban yang diisi oleh penilai) kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
Majalah dinding 0 Poster / slogan 0
Buletin/majalah sekolah 0
Media sosial 0
Pameran 0
Media elektronik 0
Media cetak 0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya di
kotak samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Media yang digunakan sekolah sebagai media
jawaban yang diisi oleh penilai) untuk publikasi Gerakan PBLHS
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping)
Jumlah keseluruhan peserta didik

(isi hanya angka di kotak samping)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya Kader
jawaban yang diisi oleh penilai) Adiwiyata disekolah
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:
Kampanye pengelolaan sampah 0 Kampanye konservasi air 0

Kampanye konservasi energi 0 Aksi bersih bersih sampah 0
Pembuatan kompos 0 Normalisasi saluran drainase 0
Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping)

0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya
jawaban yang diisi oleh penilai) kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
DAFTAR PERTANYAAN
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
3 Kali dalam 1 tahun ● 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun

0
III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

(isi hanya angka di kotak samping) 0
Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS

(isi hanya angka di kotak samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang
jawaban yang diisi oleh penilai) terlaksana
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala sekolah Dewan pendidik Komite sekolah
Peserta didik Masyarakat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Pihak yang terlibat dalam kegiatan
jawaban yang diisi oleh penilai) pemantauan dan evaluasi
KOLAH
Laporan EDS 2
Rencana Gerakan
PBLHS hanya sesuai
dengan Laporan EDS
Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS
Rencana Gerakan 0
PBLHS hanya
termuat dalam
0 0
Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP
0.714285714285714 4
5
Tingkat Sekolah 7
0
1
0
Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan kebersihan, fu
0
0
Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya upaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanita
Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekol
0
Tidak ada upaya Reduce dan Reuse
0
Tidak ada upaya daur ulang sampah
0
Tidak ada bukti yang

menunjukkan pihak
yang terlibat dalam
pemindahan sampah
dari sumber ke
tempat pengelolaan
sampah disekolah
0 0
Jumlah timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS Kg pertahun sedangkan jum
0
0
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang terlibat dalam kegiatan penanaman, pe
0
0
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara sejumlah pohon/tanaman sedangkan jum
0
0
Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air yang dilakukan oleh sekolah
0
0
0
Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya konservasi energi yang dilakukan sekolah
0
0
Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif pendidik dan peserta didik terkait aspek pen
1
0
Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat seki
0
0
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah,
0
0
Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya jejaring kerja dan komunikasi
0
0
Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
0
0
Tidak ada Media yang digunakan sekolah sebagai media untuk publikasi Gerakan PBLHS
0
0 0.00
Tidak ada bukti yang menunjukkan adany

0
0
Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
0 0
Tidak ada Rencana ke

0
0
Tidak ada Pihak yang
terlibat dalam
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi
7
giatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
ersihan, fungsi sanitasi dan drainase yang dilakukan oleh sekolah
si dan drainase sekolah

ahun sedangkan jumlah timbulan sampah setelah melaksanakan Gerakan sejumlah Kg pertahun
atan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan

naman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak orang
leh sekolah
akukan sekolah
dik terkait aspek penerapan PRLH
ntuk masyarakat sekitar sekolah

asi Gerakan PBLHS
erakan PBLHS
Kader Adiwiyata
0 0
0
FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIWIYATA TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Tingkat Penilaian (Pilih dari pilihan disamping) : Adiwiyata Kab/Kota
Tanggal Penilaian : 3-Mar-21

No. Indikator / Fakta Nilai Alasan Penilaian
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan hasil IPMLH 2
dan Laporan EDS
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen 0
Rencana Gerakan PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan 0

PBLHS
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP
0
I.4.b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek

Penerapan PRLH 4
II.1.a.1
Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
0
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
II.1.a.2 Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan

0
drainase sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
0
sekolah
II.1.b.1
Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan 0
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse)
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah 0

II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank 0
sampah, tempat pengomposan, dll.)
II.1.b.4 Jumlah timbulan sampah 0

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan 0
II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
penanaman, pemeliharaan dan pembibitan
pohon/tanaman 0
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara 0
II.1.d Upaya konservasi air yang dilakukan 0
II.1.e Upaya konservasi energi yang dilakukan 0
II.1.f Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait
Penerapan PRLH 0
II.2.1 Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar
Sekolah 0
II.2.2 Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan
1
sekitar sekolah
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar 0
sekolah
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar 0
sekolah dan dengan instansi/pihak terkait)
II.4.1 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS 0
II.4.2 Media publikasi Gerakan PBLHS 0
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata 0
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata 0
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 0
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana 0
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi 0
Total Nilai 7.00
Nama Penilai Instansi
1
2
3
Hasil Penilaian
Tidak Lolos Penilaian

Penilaian KabKota V10a

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian KabKota V10a

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIWI

GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SM

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

II.1.b. Pengelolan sampah

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

II.1.c Penanaman dan pemeliharaan

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan,

✘ Laporan EDS Hasil IPMLH Tidak sesuai dengan Laporan EDS

Kepala sekolah Dewan pendidik Komite sekolah

I.3. Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan PBLHS:

I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

Kepala sekolah 0 Orang tua/wali murid 0

✘ Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 1

Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

Membersihkan drainase secara rutin 0 Memperbaiki toilet dan drainase 0

Menguras septic tank jika penuh 0

Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya

II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

Sekolah bersih Sanitasi berfungsi

Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak

II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek pada

0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0

Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0 Kirim sampah plastik ke pemulung/bank 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Peserta didik Kader Adiwiyata

II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:

Jumlah timbulan sampah sebelum melaksanakan Gerakan

Jumlah timbulan sampah setelah melaksanakan Gerakan

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

● Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

Kepala sekolah 0 Tenaga pendidik 0

Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara

Pembuatan lubang biopori 0 Pemeliharaan instalasi air 0

Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:

Penggunaan peralatan hemat listrik Mengatur suhu AC 24-26 °C

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0