FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk Rumas Sakit
Tanggal pengkajian
No REG (Status Pasien)
Ruangan / bangsa
Diagnosa Medis
: 19 september 2019 / 07:27
: 19 september 2019 / 17:20
: …………………………………………………….
:
:

A. Identitas
1. Identitas klien
 Nama : Ny.S
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur / tgl lahir :50 thn
 Status perkawinan : MENIKAH
 Agama :KRISTEN
 Suku bangsa :WNI
 Pendidikan :SMA/SEDERAJAT
 Pekerjaan :IRT
 Alamat :JL.PASAR BARU YOTEFA
2. Identitas penanggung
 Nama :Tn.A
 Jenis kelamin : PRIA
 Umur / tgl lahir :52 Thn
 Status perkawinan :MENIKAH
 Agama :KRISTEN
 Suku bangsa :WNI
 Pendidikan :SMA/SEDERAJAT
 Pekerjaan : SWASTA
 Hubungan dengan klien :SUAMI
 Alamat :JL.PASAR BARU YOTEFA

B.Keluhan Utama :
Saat masuk RS : Pasien mengatakkan nyeri di kaki sebelah kiri bagian
bawah.

Saat dikaji : pasien mengatakan kaki masih nyeri

P : nyeri terasa pada saat beraktivitas
Q : nyeri seperti di tusuk – tusuk
R : nyeri pada kaki sebelah kirii bagian bawah
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul 5 menit

C.Riwayat Penyakit Sekarang

saat ini pasien menderita penyakit DM dan Hivertensi
D.Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit

E.Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit seperti ini di
keluarganya

F. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA

PENYAKIT
- Pasien mengatakan berada di lingkungan bersih

G. POLA FUNSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
- pasien mengatakan selama masih bisa menahan rasa sakit pasien akan
tetap melakukan aktivitas

2. Pola nutrisi dan metabolisme

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKUENSI 3x/hari 2x/hari
JENIS Nasi, lauk, sayur, buah, Bubur kasar, sayur, teh,
dan air putih air putih
PORSI 1 porsi habis 3-4 sendok
KELUHAN Tidak ada Lidah terasa pahit
PENGGUNAAN ALAT Tidak ada Tidak ada
BANTU

3. Pola eliminasi
a. BAB
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKUENSI 1-2 x/hari, pagi 1x/hari
malam
KONSISTENSI Lunak berbentuk Lunak
WARNA Kuning kecoklatan Kuning
BAU Khas Khas
KELUHAN Tidak ada Tidak ada
PENGGUNAAN ALAT Tidak ada Tidak ada
BANTU

b. BAK
 KETERANGAN SBELEUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKUENSI 6-8 x/hari 6-8 x/hari
JUMLAH 250 cc sekali BAK 250 cc sekali BAK
WARNA Kuning pucat Kuning pucat
BAU Amoniak Amoniak
MASALAH YANG Tidak ada Tidak ada
DISARANKAN
TOTAL PRODUKSI URINE 1000-1500 cc /hari 1000 – 1500 cc/hari
PENGGUNAAN ALAT Tidak ada Tidak ada
BANTU

4. Pola aktivitas
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
MOBILITAS RUTIN Berdagang mobilisasi diatas
tempat tidur
mandiri
WAKTU SENGGANG Nonton tv Berbaring
MANDI Mandiri Dibantu
BERPAKAIAN Mandiri Dibantu
BERHIAS Mandiri Dibantu
TOILETING Mandiri Dibantuu
MAKAN MINUM Mandiri Dibantu
TINGKAT Mandiri Dibantu
KETERGANTUNGAN
PENGGUNAAN ALAT Tidak ada Tidak ada
BANTU
5. Pola istirahat-tidur
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
JUMLAH JAM TIDUR - 5 Jam
SIANG
JUMLAH JAM TIDUR 7-8 Jam 4 Jam
MALAM
PENGANTAR TIDUR Tidak ada Tidak ada
GANGGUAN TIDUR Tidak ada Gelisah
PERASAAN WAKTU Nyaman Gelisah
BANGUN
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
- pasien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatan, pendengaran,
penciuman dan peraba

7. Pola konsep diri

- pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa melakukan pekerjaan

8. Pola hubungan-peran
 - pasien mengatakan hubungan dengan keluarga selalu harmonis dan baik
dengan masyarakat sekitar

9. Pola fungsi seksual-seksualitas

- pasien mengatakan Ingin suami selalu ada di sampingnya

10. Pola mekanisme koping

- paien mengatakan pada saat sakit selalu bercerita dengan suami

11. Pola nilai dan kepercayaan

- pasien mengatakan bahwa dirinya sangat percaya dengan agama yang di
anutnya dan selalu melakukan ibadah

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/penampilan umum: Lemah
Kesadaran : Compoamentis GCS : 14-15
BB sebelum sakit : 56 kg TB : 155 cm
BB saat ini : 54 kg
BB ideal : 46 kg
Status gizi : 21,95 ( Normal )
Status Hidrasi : -973
Tanda tanda vital :
TD : 110/70 mmHg Suhu : 39 oC
N : 78 x/mnt RR : 30x/mnt

2. Kepala
Inspeksi
- Bentuk : kepala pasien bulat dan simetris
- Rambut : rambut tampak hitam, pertumbuhan merata
- kebersihan : terlihat agak lepek dan kusam
- ketombe : terdapat sedikit ketombe
- lesi : tidak terdapat lesi
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan, massa dan benjolan

Muka
Inspeksi
- Bentuk : terlihat simetris
 - Raut Muka : Lemas
- Warna : sawo matang
- Kebersihan : bersih, tidak terdapat jerawat
- Luka : tidak ada
Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan
Mata
Inspeksi
- Bentuk : Simetris kiri dan kanan
- Kelopak Mata : tidak ada pembengkakan
- Sclera : putih bersih (tidak ikterik)
- Konjungtiva : sedikit kemerahan

- Pupil : reflek normal kanan dan kiri mengecil saat terkena rangsangan cahaya
- Pergerakan Bola Mata : normal bergerak spontan dan ketajaman penglihatan
normal
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan dan TIO tidak mengalami peningkatan
Telinga
Inspeksi
- Bentuk : simetris
- Warna : merata dengan sekitarnya
- Kebersihan : tidak terdapat serumen, tidak ada perdarahan, tidak terdapat lesi
- Membran Timpani : dapat terlihat (berkilau)
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan
Hidung dan Sinus
Inspeksi
- Bentuk : simetris lubang kanan dan kiri
- Kebersihan : terlihat bersih tidak ada secret dan tidak ada pembengkakan
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan di bagian hidung dan sinus
- Potensi Pernafasan : normal antara kiri dan kanan
Mulut
Inspeksi
- Bibir : mukosa bibir terlihat kering
- Lidah : terdapat banyak bintik putih
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan dan benjolan

3. Leher
Inspeksi
- bentuk simetris dan warna merata, tidak terdapat masa
- Tiroid : tidak terlihat

Palpasi
- tidak ada nyeri tekan,
 - tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid

4. Thoraks (dada)
Inspeksi
- Bentuk : Normal chest
- Warna : Merata dan sekitar tidak ada lesi
- Ekspansi dada seimbang kanan dan kiri
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
- vokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Perkusi
- terdengar sonor pada seluruh lapang dada
Auskultasi
- suara nafas vesikuler (normal) dan tidak terdapat suara tambahan pada
pernafasan

Jantung
Inspeksi
- Denyut apeks dapat terlihat
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan dan denyut apeks dapat teraba
Perkusi
- Kanan atas : ICS 2 Linea sternalis dextra
- Kanan bawah : ICS 4 linea parasternalis dextra
- Kiri atas : ICS 2 Linea Parasternalis sinistra
- Kiri bawah : ICS 4 Mideal Kavikularis sinistra
Auskultasi
BJ 1
- Mitral : LUB
- Trikuspidalis : LUB
BJ 2
- Aorta : DUB
- Pulmonalis : DUB
Payudara dan Ketiak
Inspeksi
- Bentuk : Simetris kiri dan kanan
- Warna : Merata dengan sekitar payudara
- Vasikularis : tidak terdapat vasikularis pada payudara
- tidak terdapat pembengkakan pada payudara dan ketiak
Palpasi
- tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan pada payudara dan ketiak
5. Abdomen

Inspeksi :
 - Bentuk : Simetris (tidak asites)
- Umbilikal terlihat bersih
- Tidak terdapat jaringan parut pada perut
Auskultasi
- Bising Usus 30x/menit
Perkusi
- Hepar : bunyi pekak
- Lien : bunyi timpani
- Usus : bunyi timpani
Palpasi
- Hepar : teraba, tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan
- Lien : teraba, tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan
- Ginjal : teraba dan tidak ada nyeri tekan
- Kandung Kemih : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat distensi urin
6. Tulang belakang
Inspeksi
- Tampak simetris kiri dan kanan
- Tidak ada luka
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
7. Ekstremitas
Atas
Inspeksi
- Kedua tangan tampak simetris antara kiri dan kanan
- Terpasang infus di tangan kanan pasien
- Tidak ada luka
- Kulit berwarna sawo matang
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan
- Tidak terdapat piting edema
Bawah
Inspeksi
- Kedua kaki tampak tidak simetris antara kiri dan kanan
- Terlihat kemerahan dan bengkak pada kaki kiri bagian bawah
Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan dan pembengkakan
- Kekuatan otot
Atas Bawah
Kiri 5 3
Kanan 5 5
- Clubing of the finger : tidak ada ( normal )
- Capillary refil time : kurang dari 2 detik ( normal )
- Refleks patalogis : normal

8. Genetalia dan anus

 Inspeksi
- Bentuk : Simetris
- Kebersihan : bersih
- Tidak tampak adanya luka dan kemerahan
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan

9. Pemeriksaan neurologis
12 Pasang syaraf kranial
NI : Okfaktorius / penghidungan :
- pasien dapat mencium bau makanannya sendiri
N.II : Optikus / Penglihatan :
- Pasien bisa melihat dengan baik
N.III : Okulomotorius / kontaksi pupil :
- jika di beri cahaya pupil mengecil
N.IV, VI : Troclearis, Abdusen :
- pergerakan mata pasien baik mampu mengikuti jari perawat dengan 8 arah
N.V : Trigeminus :
- sensoris : pasien dapat menerima rangsangan dari perawat
- reflek kornea : reflek kornea pasien baik
N.VII : Fasialis :
- Gerakan Mimik pasien saat dikaji tersenyum
- Pengecapan : Lidah bagian depan pasien dapat merasakan
manisnya gula
N.VIII : Vestibulokoklearis :
- fungsi pendengaran : pasien mampu mendengar dengan baik
N.IX dan N.X : Glosofaringeus dan fagus :
- reflek menelan : pasien mampu
menelan dengan baik
- Suara : suara pasien terdengar dengan
baik dan jelas
N.XI : Aksesorius :
- -pasien mampu menggerakkan kepala ke samping dan ke
- Belakang
- -pasien mampu mengangkat bahu
N.XII : Hipoglasus :
- Gerakan lidah : pasien mudah menelan dengan baik

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium

2. Radiologi
Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi
-[;0
B. TERAPI MEDIS

No. NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN WAKTU

C. KLASIFIKASI DATA

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan nyeri : Pasien tampak lemas

P : nyeri terasa pada saat

beraktivitas
Q : nyeri seperti di tusuk – tusuk
R : nyeri pada kaki sebelah kirii
bagian bawah
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul 5 menit

Pasien mengatakan kurang nafsu

makan dan lidah terasa pahit

D. ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN MASALAH
NO PENYEBAB / ETIOLOGI
DATA KEPERAWATAN
 E. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : TANGGAL MASUK :

UMUR : TANGGAL PELAKSANAAN :
RUANGAN/ BANGSAL : DIAGNOSA MEDIS :
NOMOR RM :

Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil Hari/t
Diagnosa IMPLEME
No gl Paraf Evaluasi Paraf
keperawatan NTASI
/Jam

1 Nyeri b/d Tujuan : 1. Kaji 1.Untuk 1.mengkaji

ganggun menghilanngkan karakteristik mengetahui karateristik
kemampuan nyeri dan skala nyeri karakteristik nyeri
pembuluh darah dan skala nyeri 2.Melakukan
menyuplai Kriteria : setelah yang di rasakan tindakan
oksigen dilakukan 1 x 24 oleh pasien keperawatan
Ds : P : jam diharapkan 2.memperbaiki relaksasi yang
nyeri nyeri terdapat sirkulasi 2.perbaikan bertujuan untuk
terasa penurunan dari sirkulasi perifer mengurangi rasa
pada saat ekstremitas meningkatkan nyeri pasien
beraktivita oksigen yang
s disuplai ke otak 2. Melakuka
Q : nyeri dan mengurangi n
seperti di akumulasi tindakanm
tusuk – metabolit yang anageme
tusuk menyebabkan nt
R : nyeri spasme otot. keperawat
pada kaki an ( atur
sebelah posisi
kirii bagian fisiologis )
bawah 3.Lakukan
S : skala Management 3.Posisi fisiologis
nyeri 3 keperawatan akan
T : nyeri (atur posisi meningkatkan
hilang fisiologis) asupan oksigen
timbul 5 ke jaringan yang
menit mengalami
iskemia.
4.Management 4.Lingkungan
lingkungan tenang akan
,lingkungan menurunkan
tenang dan stimulus nyeri
batasi eksternal dan
pengunjung. pembatasan
pengunjung akan
membantu
meningkatkan
kondisi oksigen
ruangan yang
akan berkurang
apabila banyak
pengunjung yang
berada di
ruangan.
5.Ajarkan 5.Meningkatkan 5.mengajarkan
teknik asupan oksigen teknik relaksasi
relaksasi sehingga akan nafas dalam.
nafas dalam. menurunkan
nyeri sekunder
dan dari iskemia
jaringan.
6.Kolaborasi 6.Analgetik akan
 dengan dokter menurunkan
untuk sensasi nyeri
pemberian dengan
analgetik menghambat
stimulus nyeri
agar jangan
sampai di
kirimkan ke
korteks serebri.

2. Kerusakan Tujuan dlam waktu 1.Kaji 1.Menjadi data

integritas 7x 24 jam kerusakan dasar untuk
jaringan b /d integritas membaik jaringan lunak memberikan
adanya ulkus dan secara optimal yang terjadi informasi
gangren pada dengn kriteria pada klien. intervensi
ektremitas hasil: perawatan
sekunder dari a.Pertumbuhan luka,alat apa
terhentinya aliran jaringan meningkat yang di gunakan
darah ke dan jenis larutan
ekstremitas. b.Keadaan luka apa yang akan di
membaik gunakan.

c.Pengeluaran pus 2.Lakukan 2.Perawatan luka

pada luka tidak perawatan dengan tekhnik
ada lagi luka dengan steril dapat
tekhnik steril. mengurangi
d.Luka menutup. kontaminasi
kuman langsung
 ke area luka.

3,Lakukan Teknik
pembilasan membuang
luka dari arah jaringan dan
dalam ke luar kuman diarea
dengan cairan luka diharapkan
NaCl keluar dari area
luka

4. tutup luka NaCl merupakan

dengan kasa larutan fisiologis
sterill atau di yang lebih mudah
kompres diabsorpsi oleh
dengan NaCl jaringan di
dan antibiotik bandingkan
dengan larutan
antiseptik serta
dengan dicampur
dengan antibiotik
dapat
mempercepat
penyembuhan
luka akibat infeksi
dari osteomelitis

5.lakukan Jaringan nekrotik

nekrotomi dapat
pada jaringan menghambat
yang sudah proses
mati penyembuhan
luka

6. Rawat luka Memberikan rasa

setiap hari nyaman pada
atau setiap klien dan dapat
kali pembalut membantu
basah atau meningkatkan
kotor pertumbuhan
jaringan luka

7.Evaluasi Pemasngan
pembebat perban elastis
terhadap yang terlalu kuat
resolusi dapat
edema menyebabkan
edema pada
daerah distal dan
juga menambah
rasa nyeri pada
klien
3. Intoleransi Tujuan : aktivitas 1.catatan 1.respon klien
aktivitas klien mengalami frekuensi dan terhadap aktifitas
berhubungan peningkatan. irama jantung, dapat
dengan nyeri dan serta mengindikasikan
kram pada kaki Kriteria hasil : perubahan respon nyeri yang
dalam waktu 3x24 tekanan darah parah
jam aktivitas klien selama dan
mengalami sesudah
peningktan. Klien aktivitas.
tidak mngeluh
pusing, alat dan 2.tingkat 2.menurunkan
sarana untuk istirahat , batasi kerja kebutuhan
memenuhi aktivitas aktivitas, dan oksigen jaringan
tersedia dan berikan
mudah klien aktivitas
jangkau, TTV senggang yang
dalam batas tidak berat.
normal, CRT <3
detik, urine >600 3.jelaskan pola 3.aktivitas yang
ml/hari. peningkatan maju memberikan
bertahap dari kontrol jantung,
tingkat meningkatkan
aktivitas, renggangan,dan
contoh : mencegah
bangun dari aktivitas
kursi bila tak berlebihan.
ada nyeri,
ambulansi, dan
istirahat selama
1 jam setelah
makan
4. Cemas yang Tujuan : 1.bantu klien 1.cemas
berhubungan kecemasan klien mengekspresik berkelanjutan
dengan rasa berkurang. an perasaan memberikan
takut akan marah , dampak
kematian, Kriteria hasil : kehilangan dan serangan jantung
ancaman, atau dalam waktu 1x24 takut selanutnya
perubahan jam kecemasan
kesehatan klien berkurang, 2.kaji tanda 2.reaksi verbal
klien menyatakan verbal dan atau nonverbal
kecemasan nonverbal dapat
berkurang, kecemasan, menunjukan rasa
dampingi klien agitasi, marah
dan lakukan dan gelisah
tindakan bila
klien
menunjukan
perilaku
merusak

3.mulai 3.mengurangi
melakukan rangsangan
tindakan untuk eksternal yang
mengurangi tidak perlu
kecemasan.
Beri lingkugan
yang tenang
dan suasana
penuh istirahat

4.beri 4.dapat
kesempatan menghilangkan
kepada klien keteganggan
untuk terhadap
mengungkapan kekhawatiran
ansietasnya yang tidak
diekspresikan

5.kolaborasi 5.meningkatkan
dokter : berikan relaksasi dan
anticemas menurunkan
sesuai indikasi kecemasan
 Format Asuhan Keperawatan Ruang UGD

A. Identitas
1. Identitas klien
 Nama :
………………………………………………………….
 Jenis kelamin :
………………………………………………………….
 Umur / tgl lahir :
………………………………………………………….
 Status perkawinan :
………………………………………………………….
 Agama :
………………………………………………………….
 Suku bangsa :
………………………………………………………….
 Pendidikan : ………………………………………………………….
 Pekerjaan :
………………………………………………………….
 Alamat :
………………………………………………………….
2. Identitas penanggung
 Nama :
 Jenis kelamin :
 Umur / tgl lahir :
 Status perkawinan :
 Agama :
 Suku bangsa :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Hubungan dengan klien :
 Alamat :
B. Keluhan Utama
..........................................................................................................................
C. Format Asuhan Keperawatan
Hari/Tgl/Jam Data Action Respon
(Implementasi)
DS:

DO:
 Format Penulisan Laporan Pendahuluan

I. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Pathway
5. Gambaran Klinis
6. Komplikasi
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Penatalaksanaan
II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana Keperawatan: Tujuan, Kriteria Hasil, Intervensi, Rasional
4. Implementasi
5. Evaluasi