TUGAS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

I. TUGAS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. TUGAS KELOMPOK
 Membuat 6 (enam) kelompok dalam pembuatan tugas kelompok
 Pembagian materi kelompok sesuai dengan yang dibagikan oleh dosen
koordinator pedoman penulisan : judul menggunakan font 14 dan isi
menggunakan font 12 spasi 1,5, Time New Roman, terdiri dari 4 BAB yaitu :
 BAB 1 MEMBAHAS PENDAHULUAN (LATAR BELAKANG, TUJUAN DAN
RUMUSAN MASALAH
 BAB 2 KONSEP TEORI/LAPORAN PENDAHULUAN/LP
 BAB3 KASUS NYATA/FIKTIF DAN PEMBAHASAN PERBEDAAN TEORI DAN
KASUS
 BABA 4 KESIMPULAN DAN SARAN
 DAFTAR PUSTAKA
 Kelompok membuat semua LP sesuai pembagian dan wajib mempresentasikan
2 LK yang telah dibagikan.
 Manajemen refrensi/daftar pustaka menggunakan aplikasi
Mendeley/Zotero/End note dengan gaya APA, semua laporan di parafrasekan
dan tidak ada unsur plagiarism
 Tugas kelompok dikumpulkan paling lambat 2 hari sebelum presentasi atau
sebelum UTS
 Mahaiswa membuat presentasi dalam bentuk PPT yang dipresentasikan dalam
bentuk video presentasi dan dishare di grup telegram
 Tugas kelompok dikirimkan di google classromm dan email
:mademartini20@gmail.com

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 N MATERI KELOMPOK BAHAN KET
O PRESENTASI
1. Gadar Sistem 1 KASUS
pernapasan FIKTIF/NYATA
Gagal napas,asma TRAUMA
attack dan edema paru, THORAK
trauma ASMA ATTACK
thorak,atelektaksis dan
ARDS

2. Gadar sistem 2 KASUS

muskuloskeletal FIKTIF/NYATA
Fraktur, Sindrome FRAKTUR
Kompartement,Multiple MULTIPLE
trauma TRAUMA
Strain & Sprain dan
dislokasi

3. Gadar sistem 3 KASUS

pencernaan NYATA/FIKTIF
TRAUMA
Trauma Abdomen ABDOMEN,KERA
Keracunan CUNAN
Hematemisis Melena
Peritornitis

4. Gadar Sistem 4 KASUS

Persarafan NYATA/FIKTIF
CEDERA KEPALA,
Cedera Kepala CVA/STROKE
CVA
AMS
Kejang

5. Gadar Sistem 5 KASUS

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 N MATERI KELOMPOK BAHAN KET
O PRESENTASI
Kardiovaskuler NYATA/FIKTIF
Henti jantung AMI/SCA
AMI/SCA Syok Kardiogenik
Gagal Jantung
Tamponade Jantung
Syok Kardiogenik
6. Gadar Sistem 6 KASUS
Perkemihan dan NYATA/FIKTIF
endokrin GAGAL GINJAL
KAD
Retensio Urine
Gagal Ginjal
Trauma Ginjal
KAD (ketoasidosis
diabetic)

B. TUGAS INDIVIDU
 Mahassiswa melakukan kritis jurnal dengan mencari jurnal melalui data base
search egine (google scholar, pubmed, science direct dll) mencari minimal 10
jurnal (berbahas indonesia atau inggris) terkait trend dan issue di keperawatan
gawat darurat sesuai dengan sistem/kasus yang didapatkan di tugas kelompok
(jantung, napas,perkemihan dll)
 Menggunakan manajemen refrensi dan tidak ada unsur plagiarisem (sama)
 Tulisan font 12, judul 14, Time New Roman,spasi 1,5
 Dibuat dalam bentuk makalah :
COVER DEPAN, DAFTAR ISI
 Abstrak (SINGKATAN LATAR BELAKANG, TUJUAN, METODE, HASIL,
KESIMPULAN)
 BAB 1 MEMBAHAS PENDAHULUAN (LATAR BELAKANG, TUJUAN DAN
RUMUSAN MASALAH
 BAB 2 METODE PENULISAN (memnggunakan seacrh egine/data base apa?
berapa artikel jurnal yang didapatkan dengan menggunakan Key word atau kata
kunci)

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

  BAB 3 HASIL PENCARIAN DAN KRITISI ARTIKEL JURNAL SERTA
PEMBAHASAN
 BABA 4 KESIMPULAN DAN SARAN
 DAFTAR PUSTAKA

II. TUGAS KEPERAWATAN KRITIS

A. TUGAS KELOMPOK
 Membuat 6 (enam) kelompok dalam pembuatan tugas kelompok
 Pembagian materi kelompok sesuai dengan yang dibagikan oleh dosen
koordinator pedoman penulisan : judul menggunakan font 14 dan isi
menggunakan font 12 spasi 1,5, Time New Roman, terdiri dari 4 BAB yaitu :
 BAB 1 MEMBAHAS PENDAHULUAN (LATAR BELAKANG, TUJUAN DAN
RUMUSAN MASALAH
 BAB 2 KONSEP TEORI/LAPORAN PENDAHULUAN/LP
 BAB3 KASUS NYATA/FIKTIF DAN PEMBAHASAN PERBEDAAN TEORI DAN
KASUS
 BABA 4 KESIMPULAN DAN SARAN
 DAFTAR PUSTAKA
 Kelompok membuat semua LP sesuai pembagian dan wajib mempresentasikan
1 LK yang telah dibagikan.
 Manajemen refrensi/daftar pustaka menggunakan aplikasi
Mendeley/Zotero/End note dengan gaya APA, semua laporan di parafrasekan
dan tidak ada unsur plagiarism
 Tugas kelompok dikumpulkan paling lambat 2 hari sebelum presentasi atau
sebelum UTS
 Mahaiswa membuat presentasi dalam bentuk PPT yang dipresentasikan dalam
bentuk video presentasi dan dishare di grup telegram
 Tugas kelompok dikirimkan di google classromm dan email
:mademartini20@gmail.com

N MATERI KELOMPOK BAHAN KET

O PRESENTASI
1. Kritis Sistem 1 KASUS

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 N MATERI KELOMPOK BAHAN KET
O PRESENTASI
kardiovaskuler FIKTIF/NYATA
Aritmia, syok CHF
kardiogenik,
CHF/Gagal Jantung
CS (acute coronary
Syndrome
Cardiac Arest/Henti
Jantung
Krisis Hipertensi

2. Kritis sistem 2 KASUS

pernapasan FIKTIF/NYATA
gagal napas,asma Gagal Napas
attack dan edema
paru
PPOK
Pneumothorak
efusi pleura

3. Gadar sistem 3 KASUS

pencernaan NYATA/FIKTIF
TRAUMA
Trauma Abdomen ABDOMEN,KERA
Keracunan CUNAN
Hematemisis Melena
Peritornitis

4. Gadar Sistem 4 KASUS

Persarafan NYATA/FIKTIF
TETANUS
Miastenia Gravis
tetanus generalisata

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 N MATERI KELOMPOK BAHAN KET
O PRESENTASI
cva
Cedera kepala
5. Gadar Sistem 5 KASUS
Perkemihan dna BPH/RETENSIO
pencernaan URIN
BPH
Gagal Ginjal
Ruptur hepar
6. Gadar Sistem 6 KASUS
integumen dan NYATA/FIKTIF
endokrin Luka Bakar
Luka Bakar
Krisis Hipertyroid
Snake bite/gigitan
ular

B. TUGAS INDIVIDU

MAHASISWA MEMBUAT/MENCARI SOP DISERTAI FOTO ALAT-LAT SERTA

FOTO PELAKSANAN TINDAKAN DAN MEMBUAT VIDEO PENJELASAN
TINDAKAN/TINDAKAN : BISA DENGAN PASIEN LANGSUNG ATAU PHANTOM
PEMBAGIAN TUGAS INDIVIDU BERDASARKAN URUTAN ABSEN MISALKAN
ABSEN 1 MENCADAPATKAN PERASAT RJP, ABSEN 2 EKG DAN SETERUSNYA
VIDEO BERDURASI 10-15 MENIT
TUGAS DAPAT DIKIRIMKAN KE EMAIL ATAU LINK GOOGLE DRIVE/CD
PALING LAMBAT SEBELUM UAS

1. RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)

2. PEMASANGAN EKG
3. PEMASANGAN PEMBIDAIAN
4. PEMASANGAN NECK COLLAR

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 5. TINDAKAN SUCTION
6. PEMASANGAN OPA DAN NPA
7. MELAKUKAN RAWAT LUKA AKUT
8. NEBULIZER
9. PEMASANGAN IVFD
10. TINDAKAN HEACTING
11. PEMASANGAN APD
12. PEMASANGAN SYRINGE PUMP
13. PEMASANGAN NGT
14. PEMASANGAN KATETER
15. PEMBERIAN INJEKSI INTRACUTAN/IC DAN INTRAVENA/IV
16. MENGUKUR BALANCE CAIRAN
17. ANALISA GAS DARAH ARTERI (AGD)

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

I. COVER LAPORAN PENDAHULUAN

1. Laporan Pendahuluan Asuhan

Keperawatan Pada…….. (Nama Penyakit)
2. Logo STIKES Buleleng
3. Identitas Mahasiswa (Nama
Lengkap dan NIM)
4. Nama Institusi Pendidikan dan
Tahun
II. ISI LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi Pengertian
2. Epidemiologi
3. Penyebab/Faktor Predisposisi
4. Patofisiologi terjadinya penyakit (disertai dengan pohon masalah)
5. Klasifikasi kalau ada
6. Gejala Klinis
7. Pemeriksaan Fisik
8. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
9. Diagnosis/criteria diagnosis
10. Therapy/Tindakan Penanganan
11. Komplikasi
12. Hal-hal lain yang perlu disertakan
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan (Lihat pengkajian UGD/Gadar)

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul (prioritas berdasarkan yang
mengancam berdasarkan A,B,C)
3. Rencana Asuhan Keperawatan (Tujuan, Kriteria hasil, Intervensi, Rasional)
4. Implementasi
5. evaluasi

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

III.Daftar Pustaka

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

I. COVER LAPORAN PENDAHULUAN

1. Laporan Pendahuluan Asuhan
Keperawatan Pada…….. (Nama Penyakit)
2. Logo STIKES Buleleng
3. Identitas Mahasiswa (Nama
Lengkap dan NIM)
4. Nama Institusi Pendidikan dan
Tahun
I. ISI LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi Pengertian
2. Epidemiologi
3. Penyebab/Faktor Predisposisi
4. Patofisiologi terjadinya penyakit (disertai dengan pohon masalah)
5. Klasifikasi kalau ada
6. Manifestasi Klinis
7. Pemeriksaan Fisik
8. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
9. Diagnosis/criteria diagnosis
10. Therapy/Tindakan Penanganan
11. Komplikasi
12. Hal-hal lain yang perlu disertakan
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Keperawatan
2. Diagnosa
Keperawatan yang mungkin muncul
3. Rencana Asuhan
Keperawatan (Tujuan, Kriteria evaluasi, Intervensi, Rasional)
C. Daftar Pustaka (10 tahun terakhir menggunakan Mendeley)

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Format laporan Kasus Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

.............................................................................................................................................
......................................................................................................................................
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (UGD)

Tgl/ Jam : No. RM :

Triage : Diagnosis Medis :
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Nama : Jenis Kelamin :

IDENTITAS

Umur : Alamat :
Agama : Status Perkawinan :
Pendidikan : Sumber Informasi :
Pekerjaan : Hubungan :
Suku/ Bangsa :

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera (Trauma) :

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Sign/ Tanda Gejala :

Allergi :

Medication/ Pengobatan :

Past Medical History :

Last Oral Intake/Makan terakhir :

Event leading injury :

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
AIRWAY

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

BREATHING

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke
 Lain… …

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …
Masalah Keperawatan:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt

Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
CIRCULATION

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak ada
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka
bakar
Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis 

DISABILITY

Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Kekuatan Otot :
Keluhan Lain : … …
Masalah Keperawatan:

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
EXPOSURE

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi
Saturasi O2 : … …%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
FIVE INTERVENSI

Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak

Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)
Lain-lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Nyeri :  Ada  Tidak

Problem : ... ...
Qualitas/ Quantitas : ... ...
GIVE COMFORT

Regio : ... ...

Skala : ... ...
Timing : ... ...
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

HEAD TO TOE

Kepala dan wajah :

a. Kepala:
b. Wajah :
c. Mata:
d. Hidung:
e. Mulut :
f. Telinga :
Leher :
Dada :
Abdomen dan Pinggang :
Pelvis dan Perineum :
Ekstremitas :

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Masalah Keperawatan:

Jejas :  Ada  Tidak

INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Deformitas :  Ada  Tidak

Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

2. ANALISA DATA

Nama :.................................. No. RM :..................................................

Umur :.................................. Dx :...................................................
Medis
Ruang :.................................. Alamat :...................................................
rawat

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

BERDASARKAN YANG MENGANCAM JIWA ABCDE)

1. ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 3. ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :........................................

Ruangan :........................................
No.RM :........................................

Hari Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa
, tgl, Paraf
Keperawatan NOC NIC Rasional
jam

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :................................................

Ruangan : ...............................................

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

No. R.M :................................................

Hari,
Diagnosa Implementasi Respon
tgl, Paraf
Keperawatan Keperawatan (EvaluasiFormatif)
jam

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : ............................................

Ruangan :.............................................
No. R.M :.............................................
Hari, tgl, Diagnosa Evaluasi Sumatif
Paraf
jam keperawatan (SOAP)

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................
Singaraja, ......................................2019
Mahasiswa,

.............................................................
NIM.............................................

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 TUGAS INDIVIDU KEPERAWATAN KRITS
Format Analisa Tindakan Keperawatan

Nama :........................................................................
NIM :........................................................................
Jenis Tindakan :........................................................................

1. Materi Tindakan
PENGERTIAN
TUJUAN

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 INDIKASI
DAFTAR PUSTAKA

2. Tahap Persiapan
Persiapan pasien :.....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Persiapan :.....................................................................................
lingkungan ......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Persiapan Alat :.....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………….

3.Tahap Pelaksanaan
No Pelaksanaan

PRA INTERAKSI
INTERAKSI
IMPLEMENTASI

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 TERMINASI

4. Tahap Akhir
Terminasi :.........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
Evaluasi :.........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
Dokumentasi :.........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 5. Evaluasi Hasil Tindakan
Hasil Tindakan :.......................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………...

6. Evaluasi Diri
Evalauasi Diri :.......................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

Singaraja,..........................2021
Mahasiswa,

..................................................
NIM.......................................

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 FORMAT KASUS PENGKAJIAN ASKEP KRITIS DI RUANG ICU

No. RM : .............................................
Hari, tanggal : .............................................
Ruang :.............................................

I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : ……………….
Umur : ……………….
Tempat/Tgl lahir : ……………….
Jenis Kelamin : ……………….
Agama : ……………….
Suku : ……………….
Pendidikan : ……………….
Dx. Medis : ……………….
Alamat : ……...............
Tanggal MRS : ……………….
Ruangan : …………........
Gol. Darah : ……………….
Sumber Info. : ……………….

2. Identitas penanggung jawab

Hub. dengan pasien : …………….........
Umur : ………………......
Nama : …………….........
Pendidikan :……………..........
Pekerjaan : ………………......
Alamat :...........................
Telp : …………….........

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 1. Keluhan Utama : ……………………………………………..........
......................................................................................................................

2. Alasan masuk rumah sakit : .........................................................................

......................................................................................................................

3. Riwayat Penyakit: ……………………………………………...................

......................................................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami: ....................................................................
2. Penyebab : ………………………………....................
Riwayat Perawatan : …………………………………................
Riwayat Operasi : …………………………………………...
Riwayat Pengobatan : ………………………………....................
3. Kecelakaan yang pernah dialami : …………………………………….....
4. Riwayat Alergi : ……………………………………….......

IV. PEMERIKSAAN PRIMARY SURVEY

AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
DISABILITY
EXPOSURE
V. RIWAYAT PSIKOLOGI DAN SPIRITUAL
1. Riwayat Psikologi
a. Tempat tinggal : ……………………………………………........
b. Lingkungan rumah : …………………………………………............
c. Hubungan antar
anggota keluarga : …………………………………………….........
d. Pengasuh anak : …………………………………………….........
2. Riwayat Spiritual
a. Support sistem : ……………………………………………........
b. Kegiatan keagamaan : ………………………………………………..

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 3. Riwayat Hospitalisasi : ………………………………………………….

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Jelaskan :...........................................................................................................
2) Pola Nutrisi/metabolic
Jelaskan :...........................................................................................................
3) Pola eliminasi
Jelaskan :...........................................................................................................
4) Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Jelaskan :...........................................................................................................

Okigenasi:
Jelaskan :...........................................................................................................
5) Pola tidur dan istirahat
Jelaskan :...........................................................................................................
6) Pola kognitif-perseptual
Jelaskan :...........................................................................................................
7) Pola persepsi diri/konsep diri
Jelaskan :...........................................................................................................
8) Pola seksual dan reproduksi
Jelaskan :...........................................................................................................
9) Pola peran-hubungan
Jelaskan :...........................................................................................................
10) Pola manajemen koping stress
Jelaskan :...........................................................................................................

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 11) Pola keyakinan-nilai
Jelaskan :...........................................................................................................

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari ……………………, Tanggal ………………., Jam ………......
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : …………………………………...
b. Penampilan dihubungkan
dengan usia : ………………………………......
c. Ekspresi wajah : …………………………………...
d. Kebersihan secara umum : …………………………………...
e. Tanda-Tanda Vital : ………………………………......

2. Head to toe
1) Kulit/integument
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

2) Kepala & Rambut

Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

3) Kuku
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

4) Mata/penglihatan
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 5) Hidung/penciuman
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

6) Telinga/pendengaran
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

7) Mulut & Gigi

Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

8) Leher
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

9) Dada/Thorak
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

Perkusi : ……………………………………………………………….

Auskultasi : ………………………………………………………………..

10) Jantung
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Perkusi : ……………………………………………………………….

Auskultasi : ………………………………………………………………..

11) Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Auskultasi : ………………………………………………………………..

Palpasi : ……………………………………………………………….

Perkusi : ………………………………………………………………..

12) Perineum & Genitalia

Inspeksi : ..............................................................................................

13) Extremitas atas & bawah

Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

a. Sistem Respiratori (Breathing)

Jelaskan : ..............................................................................................

b. Sistem Kardiovaskular (Blood)

Jelaskan : ................................................................................................

c. Sistem Gastrointestinal (Bowel)

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Jelaskan : ................................................................................................

d. Sistem Urinaria (Bladder)

Jelaskan : ................................................................................................

e. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Jelaskan : ..................................................................................................

f. Sistem Neurologi (Behavior/Brain)

Jelaskan : .................................................................................................

4. Pemeriksaan Diagnostik : pemeriksaan foto rontgen dan laboratorium

(meliputi tanggal & hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis (sesuai anjuran medis)

Singaraja,.................................2021
Yang Mengkaji,

...................................
.......................
NIM.

ANALISA DATA

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Nama :.................................. No. RM :..................................................
Umur :.................................. Dx :...................................................
Medis
Ruang :.................................. Alamat :...................................................
rawat

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

S: ……………………
………………………
……………………….
………………………
………………………
………………………
………………………

O: ……………………
………………………
……………………….
………………………
………………………
………………………
……………………….

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
BERDASARKAN YANG MENGANCAM JIWA ABCDE)

5. ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
6. ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
7. ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
8. ..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
9. ...........................................................................................................................
……………......................................................................................................................
..

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :........................................

Ruangan :........................................
No.RM :........................................

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 Hari Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa
, tgl, Paraf
Keperawatan NOC NIC Rasional
jam

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :................................................

Ruangan : ...............................................
No. R.M :................................................

Hari,
Diagnosa Implementasi Respon
tgl, Paraf
Keperawatan Keperawatan (EvaluasiFormatif)
jam

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : ............................................

Ruangan :.............................................
No. R.M :.............................................
Hari, tgl, Diagnosa Evaluasi Sumatif
Paraf
jam keperawatan (SOAP)

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng

Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng
Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan IV STIKes Buleleng