PENGAW

DINAS KES

PROVINSI
SATUAN KERJA
ALAMAT
NAMA KEPALA DINAS
NIP
NO SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL PENGAWASAN

A PERENCANAAN
1. Penganggaran dan Pertanggungjawaban Keuangan
a. Jumlah Rencana Kebutuhan Dana Vaksinasi
b. Anggaran Vaksinasi
APBN
APBD
Lainnya
Apakah Anggaran Vaksinasi Cukup dibanding dengan rencana
c.
kebutuhan?

2. Distribusi Vaksin dari Pusat ke Dinkes Provinsi

a. Jumlah Target Sasaran Penerima Vaksin Covid-19 di level provinsi
b. Distribusi Vaksin Covid-19
Jumlah Vial
Apakah jumlah vaksin yang diterima telah sesuai dengan target yang
c.
dikirim dari pusat
Apakah kebutuhan vaksin telah tercukupi dibanding dengan jumlah
d.
sasaran
Apakah kualitas vaksin yang diterima dari Pusat dalam kondisi baik
e.
semua?
Apakah jenis vaksin yang diterima Dinkes Provinsi telah sesuai dengan
f.
jenis vaksin yang telah ditetapkan?
g. Apakah distribusi vaksin telah sesuai dengan jadual?

Waktu Distribusi Vaksin

Tanggal
3. Distribusi Vaksin dari Dinkes Provinsi ke Dinkes Kab/Kot
a. Jumlah Kabupaten/Kota

Apakah vaksin covid 19 telah didistribusikan seluruhnya ke

b.
Kabupaten/Kota?
Distribusi Vaksin Covid-19 ke Kab/kota
Jumlah Vial
Apakah persediaan vaksin menurut catatan dan stock opname telah
c
sesuai (vial)
Jumlah persediaan vaksin
Jumlah Vial
Apakah distribusi vaksin dari Dinkes Provinsi telah sesuai dengan
d
jadual?
Waktu Distribusi Vaksin
Tanggal

Apakah mutasi jumlah vaksin telah dicatat dalam Sistem Monitoring

e.
Imunisasi dan Logistik secara Elektronik (SMILE)?

4. Distribusi Peralatan Pendukung/Logistic dari Pusat ke Dinkes Provinsi

a. Alokasi dan Realisasi Penerimaan
Logistik
- Auto Disable Syringe
- Alcohol Swab
- Safety Box
APD (Masker, Face Shield dan Sarung Tangan)
- Masker
- Face Shield
- Sarung Tangan
Cold Chain
- Vaccine Refrigator
- Cold Box
- Cold Pack
- Vaccine Carrier
Kartu Vaksinasi
Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic yang diterima telah sesuai
b.
dengan Jumlah yang dikirim dari pusat?

Apakah kualitas Peralatan pendukung/logistic, APD, Cold Chain, dan

c.
dan kartu vaksinasi yang diterima dari Pusat dalam kondisi baik semua?

Apakah mutasi peralatan pendukung/logistic telah tercatat dalam

d.
aplikasi SMILE?
 Apakah kapasitas peralatan pendukung/logistic telah memadai sesuai
e.
dengan kapasitas vaksin yang diterima?
Apakah peralatan pendukung/logistic untuk vaksinasi covid 19 telah
f.
didistribusikan seluruhnya ke Kabupaten/Kota

B. MONITORING
1. Tindak Lanjut Monitoring
Apakah rekomendasi monitoring dari Pusat untuk Dinkes Provinsi sudah
ditindaklanjuti semua?
a. Jumlah Rekomendasi Pusat
b. Jumlah Rekomendasi Pusat yang sudah di TL oleh Dinkes Provinsi

2. Kesesuaian Jadual Monitoring dan evaluasi vaksinasi oleh provinsi

Apakah realisasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi vaksinasi oleh Provinsi

telah sesuai dengan jadual?
Pelaksanaan Monitoring
Tanggal

3. Ketercapaian Output Vaksinasi di Provinsi

Apakah output vaksinasi telah mencapai target? (divaksin dibanding target)
a. Jumlah Target Sasaran Penerima Vaksin Covid-19 di level provinsi
b. Jumlah sasaran yang berhasil divaksin dengan dosis lengkap
c. Jumlah sasaran yang Drop Out (tidak hadir untuk vaksinasi kedua)

4. Ketepatan Waktu Pelaksanaan

Apakah pelaksanaan Vaksinasi sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan?

Jadwal Pelaksanaan Vaksinasi

Mulai tanggal
Selesai tanggal

5. Monitoring tindak lanjut KIPI

Apakah seluruh KIPI yang terjadi di fasyankes provinsi sudah ditindaklanjuti?

Jumlah KIPI Provinsi

6 Pertanggungjawaban administrasi dan keuangan

Apakah Dinas kesehatan menyusun laporan hasil monitoring dan
a.
evaluasi vaksinasi COVID-19 secara berkala?
Apakah realisasi keuangan yang mendukung kegiatan vaksinasi covid 19
b.
telah didukung oleh bukti yang memadai
C. Sarana dan Prasarana Logistik
1. Kualitas penyimpanan untuk menjaga Mutu Vaksin
Apakah kualitas ruang penyimpanan vaksin telah memadai? (hasil
pemeriksaan fisik lapangan)
 Disusun oleh
Direviu oleh

PENGAWASAN KEGIATAN VAKSINASI

DINAS KESEHATAN PROVINSI ......................

:
: DINAS KESEHATAN PROVINSI ..........
:
:
:
:
:
:

Alokasi Realisasi
Rp.

Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Ya Tidak

... orang
Alokasi Dari Pusat Realisasi diterima
..... Vial ..... Vial
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Rencana Pengiriman dari
Realisasi Diterima
pusat
DD/MM/YY s.d
DD/MM/YY s.d DD/MM/YY
DD/MM/YY
 Populasi Kab/Kot Terima Vaksin
.... Kab/Kota .... Kab/Kota
Ya Tidak
Dikirim Ke Kab/Kota Realisasi diterima oleh Kab/Kota
..... Vial ..... Vial
Ya Tidak
Berdasarkan catatan berdasarkan stock Gudang provinsi
..... Vial ..... Vial
Ya Tidak
Rencana Pengiriman Realisasi Diterima
DD/MM/YY s.d
DD/MM/YY s.d DD/MM/YY
DD/MM/YY

Ya Tidak

Saldo Awal Diterima oleh Provinsi Didistribusikan ke Kab/Kota

.... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
 Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

.... butir
.... butir

Ya Tidak

Jadwal Realisasi
DD/MM/YY s.d
DD/MM/YY s.d DD/MM/YY
DD/MM/YY

Ya Tidak
... orang
... orang
... orang

Ya Tidak

Rencana Realisasi
DD/MM/YY DD/MM/YY
DD/MM/YY DD/MM/YY

Ya Tidak

Kejadian Ditindaklanjuti
..... kejadian ..... kejadian

Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak
:
:

KETERANGAN
 Stock di Gudang Provinsi

.... unit
.... unit
.... unit

.... unit
.... unit
.... unit

.... unit
.... unit
.... unit
.... unit
.... unit
 PENGAWASAN KEGIATAN VAKSINASI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA.............

PROVINSI
SATUAN KERJA
ALAMAT
NAMA PIMPINAN
NIP
NO SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL PENGAWASAN

A PERENCANAAN
1. Penganggaran dan Pertanggungjawaban Keuangan
a. Jumlah Rencana Kebutuhan Dana Vaksinasi
b. Anggaran Vaksinasi
APBN
APBD
Lainnya
Apakah Anggaran Vaksinasi Cukup dibanding dengan
c.
rencana kebutuhan?

2. Distribusi Vaksin dari Dinkes Provinsi ke Dinkes Kab/Kot

a. Jumlah Target Sasaran Penerima Vaksin Covid-19
Apakah jumlah vaksin yang diterima telah sesuai
b.
dengan target yang dikirim dari Dinkes Provinsi?
Distribusi Vaksin Covid-19
Jumlah vaksin
Apakah kebutuhan vaksin telah tercukupi dibanding
c.
dengan jumlah sasaran
Apakah kualitas vaksin yang diterima dari Dinkes
d.
Provinsi dalam kondisi baik semua?

Apakah jenis vaksin yang diterima Dinkes Kab/Kot

e.
telah sesuai dengan jenis vaksin yang telah ditetapkan?

Apakah distribusi vaksin dari provinisi ke Kab/kota

f.
telah sesuai dengan jadual?
Waktu Distribusi Vaksin
Tanggal

3. Distribusi Vaksin dari Dinkes Kab/Kot ke Fasyankes

a. Jumlah Fasyankes
 - Puskesmas
- RSUD Kab/Kot
- RSUD Provinsi
- PT Vertikal (RS Pemerintah Pusat,KKP dll)
- Klinik Swasta
- RS Swasta
Jumlah total Fasyankes di Kab/Kota
Apakah vaksin covid 19 telah didistribusikan
b.
seluruhnya ke Fasyankes?
- Jumlah Didistribusikan ke Puskesmas (Vial)
- Jumlah Didistribusikan ke RSUD Kab/Kot (Vial)
- Jumlah Didistribusikan ke RSUD Provinsi (Vial)
- Jumlah Didistribusikan ke UPT Vertikal (RS
Pemerintah Pusat,KKP dll) (vial)
- Jumlah Didistribusikan ke Klinik Swasta (vial)
- Jumlah Didistribusikan ke RS Swasta (vial)
Jumlah Total Distribusi ke Fasyankes
Apakah mutasi jumlah vaksin telah dicatat dalam Sistem
c. Monitoring Imunisasi dan Logistik secara Elektronik
(SMILE)?
Apakah persediaan vaksin menurut catatan dan stock
d.
opname telah sesuai (vial)
Stock vaksin Kabupaten/Kota berdasarkan catatan
(diterima dari provinsi - total distribusi) (vial)
Stock Gudang Dinkes Kabupaten/Kota berdasarkan
stock opname (vial)
Apakah distribusi vaksin dari Dinkes Kab/Kot ke
e.
fasyankes telah sesuai dengan jadual?
Waktu Distribusi Vaksin
Tanggal

4. Distribusi Peralatan Pendukung/Logistic dari Dinkes Provinsi ke Dinkes Kab/Kot

a. Alokasi dan Realisasi Penerimaan

Logistik
- Auto Disable Syringe
- Alcohol Swab
- Safety Box
APD
- Masker
- Face Shield
- Sarung tangan
Cold Chain
- Vaccine Refrigator
- Cold Box
- Cold Pack
 - Vaccine Carrier
Kartu Vaksinasi

Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic yang

b. diterima telah sesuai dengan Jumlah yang dikirim dari
Dinkes Provinsi?
Apakah kualitas Peralatan pendukung/logistic, APD,
c. Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi yang diterima dari
Dinkes Provinsi dalam kondisi baik semua?
Apakah mutasi jumlah peralatan pendukung/logistic
d.
telah tercatat dalam aplikasi SMILE?

Apakah kapasitas peralatan pendukung/logistic telah

e.
memadai sesuai dengan kapasitas vaksin yang diterima?

B. MONITORING
1. Pelaporan kegiatan vaksinasi melalui aplikasi

Apakah seluruh laporan hasil kegiatan vaksinasi COVID-19

telah terinput di dalam aplikasi P-care?

Jumlah laporan hasil kegiatan vaksinasi COVID-19 oleh

a.
fasyankes di wilayahnya
Jumlah laporan hasil kegiatan vaksinasi COVID-19 yang
b.
sudah diinput di aplikasi P-care oleh fasyankes

2. Ketercapaian Output Vaksinasi di Kabupaten/Kota

Apakah output vaksinasi telah mencapai target?

Jumlah Sasaran Vaksinasi

a. Alokasi sasaran
b. Hadir untuk Vaksinasi
c. Hadir (jumlah sama dg mendaftar)
- Divaksin
- Ditunda
d. Batal Divaksin
Jumlah yang Drop Out (tidak hadir untuk vaksinasi
d.
kedua)
e. Kejadian KIPI

3. Ketepatan Kriteria Sasaran Vaksinasi

a. Apakah orang yang dilakukan vaksinasi sudah melalui
tahap screening sesuai dengan kriteria yang telah
ditetapkan (umur, komorbid, dll)
b. Apakah sasaran yang divaksin sudah sesuai dengan
prioritas sasaran dari kementerian Kesehatan di setiap
tahapan vaksinasi?
 4. Ketepatan Waktu Pelaksanaan
Apakah pelaksanaan Vaksinasi sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan?
Jadwal Pelaksanaan Vaksinasi
Mulai tanggal
Selesai tanggal

5. Monitoring tindak lanjut KIPI

Apakah seluruh KIPI yang terjadi sudah ditindaklanjuti?

Jumlah KIPI Kabupaten/Kota

6 Pertanggungjawaban administrasi dan keuangan

a. Apakah Dinas kesehatan menyusun laporan hasil
monitoring dan evaluasi vaksinasi COVID-19 secara
berkala?
b. Apakah realisasi keuangan yang mendukung kegiatan
vaksinasi covid 19 telah didukung oleh bukti yang
memadai

C. Sarana dan Prasarana Logistik

1. Kualitas penyimpanan untuk menjaga Mutu Vaksin
Apakah kualitas ruang penyimpanan vaksin telah memadai?
(hasil pemeriksaan fisik lapangn)

2. Kualitas Cold Chain di Dinas Kesehatan Kab/Kot

Apakah kualitas cold chain dan peralatan pendukung lainnya
telah memadai?

3. Kualifikasi Vaksinator covid-19

Apakah terdapat vaksinator yang ditugaskan namun belum
terlatih dalam melakukan vaksinasi covid 19?

Lokasi penugasan Vaksinator

a. - Puskesmas
b. - RSUD Kab/Kot
c. - RSUD Provinsi
d. - PT Vertikal (RS Pemerintah Pusat,KKP dll)
e. - Klinik Swasta
f. - RS Swasta
 Disusun oleh
Direviu oleh

PENGAWASAN KEGIATAN VAKSINASI

INAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA......................

:
: DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ..................
:
:
:
:
:
:

Alokasi Realisasi
Rp.

Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Ya Tidak

... orang
Ya Tidak
Alokasi Provinsi Realisasi diterima
..... Vial ..... Vial
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Rencana Pengiriman Realisasi Diterima
DD/MM/YY s.d DD/MM/YY DD/MM/YY s.d DD/MM/YY

Jumlah yang melaksanakan

Jumlah Populasi di Kab/Kota
vaksinasi
 Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Rencana Pengiriman Realisasi Diterima
DD/MM/YY s.d DD/MM/YY DD/MM/YY s.d DD/MM/YY

es Provinsi ke Dinkes Kab/Kot

Didistribusikan
Saldo Awal Diterima oleh Kab/Kota
ke Puskesmas

.... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

..... laporan

..... laporan

Ya Tidak

Puskesmas RSUD Kab/Kot RSUD Provinsi

... orang ... orang ... orang

... orang ... orang ... orang

... orang ... orang ... orang

... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang

Ya Tidak

Ya Tidak
 Ya Tidak

Rencana Realisasi
DD/MM/YY DD/MM/YY
DD/MM/YY DD/MM/YY

Ya Tidak

Kejadian Ditindaklanjuti
..... kejadian ..... kejadian

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Dokter Perawat
Ditugaskan Mendapat Pelatihan Ditugaskan
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
:
:
 Didistribusikan ke UPT Didistribusika
Didistribusikan ke Didistribusikan ke
Vertikal (RS Pemerintah n ke Klinik
RSUD Kab/Kot RSUD Provinsi
Pusat,KKP dll) Swasta

.... unit .... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit .... unit

.... unit .... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit .... unit
.... unit .... unit .... unit .... unit

UPT Vertikal (RS

Pemerintah Klinik Swasta RS Swasta
Pusat,KKP dll)
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang

... orang ... orang ... orang

... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
Perawat Bidan
Mendapat Pelatihan Ditugaskan Mendapat Pelatihan
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
... orang ... orang ... orang
KETERANGAN
Didistribusikan ke RS Stock Di Dinkes
Swasta Kab/Kota

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit
.... unit .... unit
.... unit .... unit
 PENGAW
PUSKES

KABUPATEN/KOTA
TIPE FASYANKES
NAMA FASYANKES
ALAMAT
NAMA PIMPINAN FASYANKES
NIP
NO SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL PENGAWASAN

A PERENCANAAN
1. Peralatan Pendukung di Fasyankes
a. Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic, APD,
Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi yang diterima telah
sesuai dengan jumlah yang dikirim dari Kab/Kota?

b. Apakah kapasitas peralatan pendukung/logistic, APD,

Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi telah memadai
sesuai dengan kapasitas vaksin yang diterima?

c. Apakah kualitas peralatan pendukung/logistic, APD,

Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi yang diterima dari
Kab/Kota dalam kondisi baik?
d. Apakah mutasi peralatan pendukung/logistic, APD,
Cold Chain dan kartu vaksinasi telah tercatat dalam
aplikasi SMILE?

1.a Anggaran dan Realisasi keuangan fasyankes

a Anggaran Vaksinasi
APBN
APBD
Lainnya

2. Jumlah dan Jenis Vaksin

a. Apakah stock vaksin telah sesuai dengan pencatatan?

Vaksin yang diterima

 Vaksin yang digunakan
Persediaan berdasarkan catatan
Persediaan akhir vaksin (hasil stock opname)
Selisih persediaan menurut stock opname dan catatan
Apakah jenis vaksin yang diterima fasyankes telah
b.
sesuai dengan jenis vaksin yang telah ditetapkan?
Apakah mutasi (masuk dan keluar) vaksin telah tercatat
c.
dalam aplikasi SMILE?

3. Mutu Vaksin
Apakah terdapat vaksin yang mutunya tidak layak
a.
namun tetap digunakan?

Vaksin yang kadaluarsa

Vaksin yang rusak
Vaksin yang dibuang/tidak digunakan
Apakah ruang penyimpanan vaksin di fasyankes telah
b.
memadai?

B. PELAKSANAAN
1. Pemenuhan SOP dan protokol kesehatan saat vaksinasi

Apakah pelaksanaan vaksinasi telah sesuai dengan SOP

a.
vaksinasi?
Apakah pelaksanaan vaksinasi telah memenuhi protokol
b.
kesehatan?

2. Sasaran vaksinasi mendapatkan layanan vaksinasi sesuai dosis

Sasaran vaksinasi yang telah memperoleh dosis yang
a.
lengkap (2 suntikan)
b. Sasaran vaksinasi yang Drop Out (DO)

3. Tindak lanjut KIPI

Apakah seluruh KIPI yang terjadi di fasyankes sudah
ditindaklanjuti?
Jumlah KIPI Fasyankes

4. Ketepatan kriteria sasaran vaksinasi

a. Apakah orang yang dilakukan vaksinasi sudah melalui
tahap screening sesuai dengan kriteria yang telah
ditetapkan (umur, komorbid, dll)
 b. Apakah sasaran yang divaksin sudah sesuai dengan
prioritas sasaran dari kementerian Kesehatan di setiap
tahapan vaksinasi?

5. Ketepatan Waktu Pelaksanaan

Apakah pelaksanaan Vaksinasi sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan?
Jadwal Pelaksanaan Vaksinasi
Mulai tanggal
Selesai tanggal

C. MONITORING
1. Pelaporan kegiatan vaksinasi melalui aplikasi

Apakah seluruh laporan kegiatan vaksinasi telah diinput

dalam aplikasi P-Care?

a. Jumlah laporan manual kegiatan vaksinasi

Jumlah laporan kegiatan vaksinasi yang sudah terinput
b.
dalam aplikasi P-Care

2. Ketercapaian Output Vaksinasi di fasyankes

Apakah output vaksinasi telah mencapai target?
Jumlah Sasaran Vaksinasi
a. Yang Hadir
- Divaksin
- Ditunda
b Batal dilakukan vaksinasi

3 Pertanggungjawaban administrasi dan keuangan

Apakah Fasyankes menyusun laporan hasil monitoring

dan evaluasi vaksinasi COVID-19 secara berkala?

Apakah realisasi keuangan yang mendukung kegiatan

vaksinasi covid 19 telah didukung oleh bukti yang
memadai

4. Kualifikasi Vaksinator covid-19

Apakah terdapat vaksinator yang ditugaskan namun belum
terlatih dalam melakukan vaksinasi covid 19?
Jumlah Vaksinator
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
 Disusun oleh
Direviu oleh

PENGAWASAN KEGIATAN VAKSINASI

PUSKESMAS/KLINIK/RS/KKP....................

:
: Puskesmas/Klinik/RS (daerah/swasta)/KKP *pilih salah satu
:
:
:
:
:
:
:

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Alokasi Realisasi Realisasi dibanding alokasi (%)

Rp. Rp. %
Rp. Rp. %
Rp. Rp. %

Ya Tidak
Jumlah (vial)
.... Vial
 .... Vial
.... Vial
.... Vial
.... Vial
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Jumlah (vial)
.... Vial
.... Vial
.... Vial
Ya Tidak

Ya Tidak ((Perhatikan KKA SOP Fasyakes))

Ya Tidak

sesuai dosis
.... orang

.... orang

Ya Tidak

Kejadian Ditindaklanjuti
..... kejadian ..... kejadian

Ya Tidak
 Ya Tidak

Ya Tidak

Rencana Realisasi
DD/MM/YY DD/MM/YY
DD/MM/YY DD/MM/YY

Ya Tidak

..... laporan
..... laporan

Ya Tidak

... orang
... orang
... orang
... orang

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ditugaskan Mendapat Pelatihan

... orang ... orang
... orang ... orang
... orang ... orang
:
:

KETERANGAN
((diisi dari hasil pengisian check list SOP
Fasyankes))
 Disusun oleh
Direviu oleh

PENGAWASAN KEPATUHAN SOP PELAKSANAAN VAKSINASI DI FASYANKES

TIPE FASYANKES : Puskesmas/Klinik/RS (daerah/swast

NAMA FASYANKES :
ALAMAT :
TANGGAL PENGAWASAN :
((Petunjuk pengisian: pilih kolom pengisian dengan tanda (v)))

A. PENGORGANISASIAN YA
1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster )
2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD
3 Ada petugas yang melakukan skrining dan menggunakan APD
4 Peralatan skrining tersedia
5 Antrian yang teratur
6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker
7 Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu
menjaga jarak aman 1 - 2 meter
8 Tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos pelayanan
vaksinasi

B PEMBERIAN VAKSINASI YA
1 Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan
berlangsung
2 Mencantumkan tanggal dan jam pembukaan vial vaksin
3 Vaksinator memberikan Vaksinasi dengan cara intramuskular
4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat
mengambil vaksin dan memberikan Vaksinasi
5 Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab mengering
sebelum melakukan penyuntikan
6 Memberikan kartu vaksinasi dan gelang penanda kepada
pengunjung yang telah di vaksinasi
7 Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang (prefilling)
8 Tidak melakukan recapping
9 Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi batas
waktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS YA

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box
2 Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety
box (tidak dilakukan recapping)
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan
4 Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)
dimasukkan ke kantong limbah

D PENGELOLAAN KIPI YA
1 Format Pelaporan KIPI tersedia
 2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI
(rujukan, pelaporan)
3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?
4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar?

E COLD CHAIN YA
1 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2
atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan standard vaksin
karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu

3 Vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan
(lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier)
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8
°C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan
4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang
terhindar dari sinar matahari langsung
5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam
vaccine carrier

F LOGISTIK YA
1 Jumlah vaksin memadai
2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai
3 Safety box memadai
4 Vaksin tidak kadaluwarsa
5 ADS tidak kadaluarsa
6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin
dan logistik

G RUANG PENYIMPANAN VAKSIN YA

1 Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu
2 Vaksin disimpan pada rentang suhu yang direkomendasikan
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8
°C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan
3 Ada grafik suhu (harian)

H PENANGANAN KIPI YA
1 Kit anafilaktik tersedia
2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI
3 Ada mekanisme rujukan yang jelas

I MANAJEMEN LIMBAH YA
1 Tempat limbah medis di tempat yang aman
2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah?
3 Apakah petugas Mengisi berita acara elektronik saat
penyerahan/pemusnahan limbah (wadah dan kemasan vaksin)

KESIMPULAN
(TAO B1) Dari hasil pengawasan di lapangan, apakah pelaksanaan vaksinasi telah sesuai dengan SOP (ya/ti
Catatan:
 :
:

AKSINASI DI FASYANKES

skesmas/Klinik/RS (daerah/swasta)/KKP *pilih salah satu

TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

 TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

si telah sesuai dengan SOP (ya/tidak)