MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS KRONJO

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

 PUSKESMAS KRONJO
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 44.2 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 10

3 Jumlah RW/RT 15689

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 4
puskesmas

Praktek dokter 3

Praktek Bidan 6

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 63.088

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang

diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 4

Dokter Gigi 2

Perawat 19

Bidan 26

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya

Kategori Petugas yang Tanggal Frekuensi Pelaksana
No Dilatih/Diberikan yang
Dilatih/Diberikan sosialisasi Pelatihan/Pertemuan pelatihan Pelatihan
sosialisasi dibutuhkan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
 Sumber
Pembiayaan
Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Puskesmas : UPTD PUSKESMAS KRONJO

Provinsi : BANTEN
Bulan/Tahun : NOVEMBER 2020

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Jenis
Kela
No Nama NIK TTL Alamat
min
(L/P) Administra
Petugas Medis dan Non Petugas pelayanan publik
tor Tidak
Medis di Fasilitas yang berhadapan langsung Lainnya
Pemerinta Bekerja
Pelayanan Kesehatan dengan masyarakat
han

1 dr. Udin Supryagi 3671112912770003 L 12/29/1977 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 01

2 Titi Atiah, S.ST 3603076110790002 P 10/21/1979 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 02

3 Esih Mustiasih, A.Md.keb 3603094805670002 P 5/8/1967 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 03

4 Rositawati, A.Md.Keb 3603274405650003 P 5/4/1965 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 04

5 Hj. IDA HUMAIDAH, SST.Keb 3603075205690004 P 7/30/1973 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 05

6 Hj. Lilis Asmaningsih, SST.Keb 3603075402680004 P 02-14-1968 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 06

7 Surya Darma 3603070904710001 L 4/9/1971 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 07

8 Sobriah, AMK 3603074305770007 P 5/3/1977 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 08

9 Eti Suhaeti, SST Kep 3604145607790004 P 7/16/1979 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 09

10 hj sumiati 3603075002780002 P 12/19/1980 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 10

11 Hj Mayholidah 3603075205770001 P 5/12/1977 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 11

12 dr. ARIE AKBAR 3603180104880014 L 1-Apr-88 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 12

13 Yeti Herliananh, A.Md.Kep 3603094102780002 P 2/1/1978 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 13

14 Wati, SST.Keb 3603074405750001 P 5/4/1974 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 14

15 Cica Nurhayati,SST 3603075609760003 P 9/16/1976 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 15

16 Verawati, A.Md.keb 3603096202620006 P 2/22/1982 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 16

17 Dewi Restuni, A.Md.Keb 3603075505760001 P 5/5/1976 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 17

18 Wakhyu Setiyowati, A.Md.AK 3674024709830004 P 07-09-1983 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 18

19 Risa Apriana, A.Md.F 3603206904820002 P 29-Apr-82 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 19

20 Elah 3603065706770002 P 6/17/1977 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 20

21 Johan Johari 3603080607750003 L 7/6/1975 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 21

22 Samsul Hakim,A.Md. Kep 3603331610800001 L 10/6/1980 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 22

23 Nita Karmila, Amd.Keb 3603106604840005 P 4/26/1984 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 23

24 Mariyam, Amd.Keb 3603076407840002 P 7/4/1984 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 24

25 Ita Ocvianawati 3603076010840001 P 10/20/1984 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 25

26 Elah Nurlelah, Amd.Keb 3603075103850005 P 3/11/1985 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 26

27 Eka Wati, A.Md.Keb 3603074801860001 P 1/8/1986 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 27

28 DYTO PANDU PRATAMA, A.Md.Kep 1871012712930014 L 12/27/1993 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 28

29 drg. Dilla Rosa 3603204712790001 P 12/7/1979 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 29

30 Siti Huswatun H, Amd.Keb 3603085004860001 P 4/10/1986 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 30

31 Sri Parmulatsih, A.Md.Keb 3603065609890001 P 9/16/1989 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 31

32 Yayan Ratna suminar, Amd Keb 3603076112910001 P 12/21/1991 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 32

33 Linda Afriyani A, A.Md.Keb 3603074304900001 P 4/3/1990 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 33

34 Siti Nurendah, A.Md.Keb 360307451090008 P 10/5/1990 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 34

35 Leni Mutiarahati, A.Md.Keb 3604135207840004 P 7/12/1984 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 35

36 dr.Faujiah Della Amalia 3604154811920001 P 8-Nov-92 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 36

37 dr.Widya Dewi Utami 3603065306920000 P 6/3/1992 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 37

38 Dwi Lestari 3603314511960006 P 11/5/1996 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 38

39 Sari Lidiawati, A.Md.Kep 3603094908820003 P 8/9/1982 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 39

40 Siti Khodijah, A.Md.Kep 3603087008750001 P 8/1/1975 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 40

41 Linda Mayriana Rahayu , A.Md. Kep 3603075205810007 P 5/12/1981 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 41
42 Ita Rosita, Amd. Kep 360333610680003 P 21/6/1980 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 42

43 Iman Purnama, Amd. Kep 3603073110820002 L 10/1/1982 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 43

44 Yusup, AMK 3603082807770001 L 7/8/1977 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 44

45 Iton Patoni 3603090510760001 L 10/5/1976 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 45

46 Ade Suhardi, A.Md.Kep 3603081212780001 L 12/12/1978 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 46

47 Ali Nazudin 3603082005760010 L 5/20/1976 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 47

48 Suherti, A.Md.Kep 3603064806820005 P 6/8/1982 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 48

49 Ahmad Laeli 3603062810870001 L 10/28/1987 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 49

50 Yanti Rahayu, A.Md.Keb 3603324105910005 P 5/1/1991 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 50

51 Nita Damayanti, A.Md.Keb 3603074311890003 P 11/3/1989 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 51

52 Erisa Novilda Sari, A.Md.Keb 3603074811900002 P 11/8/1990 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 52

53 Iis Fitriani, A.Md.Keb 3603334101920010 P 1/1/1992 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 53

54 Anggi Rahmawati, A.Md.Keb 3603075708920001 P 8/17/1992 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 54

55 Yuyun hailufas, A.Md.keb 3603076406940001 P 6/24/1994 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 55

56 Hayatul Fitri.S.Si. Apt 3175014107840008 P 5/1/1984 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 56

57 Ratu Syifa Fauziah.SKM 3302246612920001 P 4/10/1995 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 57

58 Desi Marita Tyas Putri.A.Md 3603065004950004 P 12/26/1992 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 58

59 Fitri Maryati.A,Md.Keb 3603075908940001 P 8/19/1994 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 59

60 Rosilawati.A.Md.Keb 3603074607960002 P 7/5/1996 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 60

61 Muhasyi 3604140412890003 L 12/4/1989 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 61

62 Jariyah Amaliah 3603074211850004 P 11/20/1986 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 62

63 Ferdi Tri Putra 3603070505950002 L 5/5/1995 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 63

64 Faizal Izmi 3603331212890002 L 12/12/1989 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 64

65 Apipudin 3603071710830002 L 10/17/1983 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 65

66 Zaenal abidin 3603330101880008 L 1/1/1988 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 66

67 Dinar Mahardika 3208121705990005 L 5/17/1999 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 67

68 Jupen Aryanto 3603331503810002 L 3/5/1981 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 68

69 Lusi Lusita 3604145304950002 P 4/13/1995 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 69

70 Herlan Fahmi 3603080211880001 L 11/2/1988 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 70

71 Muslih 3603071206810007 L 6/12/1981 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 71

72 Masruri 3603071505780007 L 5/15/1978 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 72

73 Nohadi 3603071808750001 L 8/18/1975 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 73

74 H Sarkani 3603070203730001 L 3/2/1973 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 74

75 Amrullah 3603070107910006 L 1/7/1979 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 75

76 Muniri 3603071608740001 L 8/16/1973 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 76

77 Junaedi 3603271807680001 L 7/18/1968 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 77

78 Ramdani 3603071506720005 L 6/15/1972 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 78

79 H. Fahmi 3603070707860005 L 7 -07- 1986 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 79

80 Faisal ardiansyah 3671012102960002 L 2/21/1996 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 80

81 Jaman 3603072316650001 L 10/23/1965 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 81

82 Ikotul Faujiah 3603074105950006 P 1/1/1991 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 82

83 Rohani 3603075407810002 P 7/24/1981 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 83

84 Siti Komariah 3603076801850001 P 1/28/1985 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 84

 Komorbid
(Hipertensi/Diabete
s/Penyakit Rencana Tempat Pemberian Imunisasi
Kepesertaan BPJS
Jantung/Penyakit (tuliskan tempat pelayanannya, pada kolom
(centang yang sesuai)
Ginjal/Penyakit yang sesuai)
Paru
Kronis/lainnya)
No. Hp
Puskesmas
Ada Tidak Pusk/Pu
Non Keliling/Pelay FKTP RS RS
(sebutkan Ada BPJS BPJS Non sk
Anggo anan Swas Pemerinta Swas
komorbidn (centan PBI PBI Pemban
ta Kesehatan ta h ta
ya) g) tu
Bergerak

081959999964 v v v

081316462998 v v v

085714716949 v v v

085883338244 v v v

081519812112 v v v

081280528746 v v v

087809336369 v v v

085591643231 v v v

081211529746 v v v

087772266750 v v v

085899975550 v v v

081317008188 v v v

085697999284 v v v

081381493132 v v v
085659569865 v v v

085695760528 v v v

085777664559 v v v

087880258475 v v v

08174899100 v v v

087871896599 v v v

083806701226 v v v

087783144027 v v v

081387284000 v v v

085781058000 v v v

085945041511 v v v

085780976661 v v v

085890258135 v v v

082186386201 v v v

08119310712 v v v

085780887109 v v v

081297406602 v v v

082213110032 v v v

08559892951 v v v

082123139042 v v v

0871399960 v v v

081213682008 v v v

082179925710 v v v

081291844696 v v v

081287270890 v v v

081913119600 v v v

085771219519 v v v
083877397667 v v v

085717830783 v v v

085771239466 v v v

085716066276 v v v

087774842007 v v v

082210230900 v v v

081294680708 v v v

085694245429 v v v

087771511590 v v v

081519123964 v v v

085717179771 v v v

08571443587 v v v

085697283949 v v v

081211529774 v v v

08129119458 v v v

081282035932 v v v

08221396223 v v v

085946053847 v v v

085717166339 v v v

087887704100 v v v

08569433557 v v v

08392114328 v v v

083873529611 v v v

08558685811 v v v

083874811973 v v v

087827997079 v v v

083874691656 v v v
08815604015 v v v

081294346313 v v v

081281217913 v v v

08571491779 v v v

v v v

085777677747 v v v

v v v

085710363353 v v v

v v v

081212142860 v v v

085883298476 v v v

085882290637 v v v

v v v

083872064466 v v v

083152424245 v v v

083136023575 v v v
Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Puskesmas : UPTD PUSKESMAS KRONJO

Provinsi : BANTEN
Bulan/Tahun : JANURI 2021
s/Penyakit
Kepesertaan BPJS
Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan) Jantung/Penyakit
(centang yang sesuai)
Ginjal/Penyakit
Jenis Petugas pelayanan
Kela Ada Tidak
No Nama NIK TTL Petugas Medis dan Non publik yang Alamat No. Hp Non
Administrator Tidak (sebutkan Ada BPJS BPJS Non
min Medis di Fasilitas berhadapan Lainnya Anggo
(L/P) Pemerintahan Bekerja komorbidn (centan PBI PBI
Pelayanan Kesehatan langsung dengan ta
ya) g)
masyarakat

1 Titi Atiah, S.ST 3603076110790002 P 10/21/1979 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 02 081316462998 v v
2 Esih Mustiasih, A.Md.keb 3603094805670002 P 5/8/1967 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 03 085714716949 v v
3 Rositawati, A.Md.Keb 3603274405650003 P 5/4/1965 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 04 085883338244 v v
4 Surya Darma 3603070904710001 L 4/9/1971 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 07 087809336369 v v
5 Sobriah, AMK 3603074305770007 P 5/3/1977 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 08 085591643231 v v
6 hj sumiati 3603075002780002 P 12/19/1980 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 10 087772266750 v v
7 Hj Mayholidah 3603075205770001 P 5/12/1977 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 11 085899975550 v v
8 dr. ARIE AKBAR 3603180104880014 L 1-Apr-88 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 12 081317008188 v v
9 Yeti Herliananh, A.Md.Kep 3603094102780002 P 2/1/1978 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 13 085697999284 v v
10 Dewi Restuni, A.Md.Keb 3603075505760001 P 5/5/1976 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 17 085777664559 v v
11 Wakhyu Setiyowati, A.Md.AK 3674024709830004 P 07-09-1983 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 18 087880258475 v v
12 Risa Apriana, A.Md.F 3603206904820002 P 29-Apr-82 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 19 08174899100 v v
13 Elah 3603065706770002 P 6/17/1977 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 20 087871896599 v v
14 Johan Johari 3603080607750003 L 7/6/1975 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 21 083806701226 v v
15 Samsul Hakim,A.Md. Kep 3603331610800001 L 10/6/1980 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 22 087783144027 v v
16 Nita Karmila, Amd.Keb 3603106604840005 P 4/26/1984 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 23 081387284000 v v
17 Mariyam, Amd.Keb 3603076407840002 P 7/4/1984 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 24 085781058000 v v
18 Ita Ocvianawati 3603076010840001 P 10/20/1984 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 25 085945041511 v v
19 Elah Nurlelah, Amd.Keb 3603075103850005 P 3/11/1985 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 26 085780976661 v v
20 Eka Wati, A.Md.Keb 3603074801860001 P 1/8/1986 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 27 085890258135 v v
21 DYTO PANDU PRATAMA, A.Md.Kep 1871012712930014 L 12/27/1993 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 28 082186386201 v v
22 Siti Huswatun H, Amd.Keb 3603085004860001 P 4/10/1986 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 30 085780887109 v v
23 Sri Parmulatsih, A.Md.Keb 3603065609890001 P 9/16/1989 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 31 081297406602 v v
24 Yayan Ratna suminar, Amd Keb 3603076112910001 P 12/21/1991 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 32 082213110032 v v
25 Linda Afriyani A, A.Md.Keb 3603074304900001 P 4/3/1990 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 33 08559892951 v v
26 Siti Nurendah, A.Md.Keb 360307451090008 P 10/5/1990 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 34 082123139042 v v
27 dr.Faujiah Della Amalia 3604154811920001 P 8-Nov-92 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 36 081213682008 v v
28 dr.Widya Dewi Utami 3603065306920000 P 6/3/1992 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 37 082179925710 v v
29 Dwi Lestari 3603314511960006 P 11/5/1996 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 38 081291844696 v v
30 Sari Lidiawati, A.Md.Kep 3603094908820003 P 8/9/1982 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 39 081287270890 v v
31 Siti Khodijah, A.Md.Kep 3603087008750001 P 8/1/1975 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 40 081913119600 v v
32 Linda Mayriana Rahayu , A.Md. Kep 3603075205810007 P 5/12/1981 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 41 085771219519 v v
33 Ita Rosita, Amd. Kep 360333610680003 P 21/6/1980 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 42 083877397667 v v
34 Iman Purnama, Amd. Kep 3603073110820002 L 10/1/1982 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 43 085717830783 v v
35 Yusup, AMK 3603082807770001 L 7/8/1977 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 44 085771239466 v v
36 Iton Patoni 3603090510760001 L 10/5/1976 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 45 085716066276 v v
37 Ade Suhardi, A.Md.Kep 3603081212780001 L 12/12/1978 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 46 087774842007 v v
38 Ali Nazudin 3603082005760010 L 5/20/1976 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 47 082210230900 v v
39 Suherti, A.Md.Kep 3603064806820005 P 6/8/1982 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 48 081294680708 v v
40 Ahmad Laeli 3603062810870001 L 10/28/1987 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 49 085694245429 v v
41 Nita Damayanti, A.Md.Keb 3603074311890003 P 11/3/1989 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 51 081519123964 v v
42 Erisa Novilda Sari, A.Md.Keb 3603074811900002 P 11/8/1990 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 52 085717179771 v v
43 Iis Fitriani, A.Md.Keb 3603334101920010 P 1/1/1992 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 53 08571443587 v v
44 Yuyun hailufas, A.Md.keb 3603076406940001 P 6/24/1994 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 55 081211529774 v v
45 Hayatul Fitri.S.Si. Apt 3175014107840008 P 5/1/1984 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 56 08129119458 v v
46 Desi Marita Tyas Putri.A.Md 3603065004950004 P 12/26/1992 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 58 08221396223 v v
47 Fitri Maryati.A,Md.Keb 3603075908940001 P 8/19/1994 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 59 085946053847 v v
48 Rosilawati.A.Md.Keb 3603074607960002 P 7/5/1996 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 60 085717166339 v v
49 Muhasyi 3604140412890003 L 12/4/1989 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 61 087887704100 v v
50 Jariyah Amaliah 3603074211850004 P 11/20/1986 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 62 08569433557 v v
51 Ferdi Tri Putra 3603070505950002 L 5/5/1995 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 63 08392114328 v v
52 Faizal Izmi 3603331212890002 L 12/12/1989 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 64 083873529611 v v
53 Apipudin 3603071710830002 L 10/17/1983 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 65 08558685811 v v
54 Zaenal abidin 3603330101880008 L 1/1/1988 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 66 083874811973 v v
55 Dinar Mahardika 3208121705990005 L 5/17/1999 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 67 087827997079 v v
56 Jupen Aryanto 3603331503810002 L 3/5/1981 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 68 083874691656 v v
57 Lusi Lusita 3604145304950002 P 4/13/1995 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 69 08815604015 v v
58 Herlan Fahmi 3603080211880001 L 11/2/1988 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 70 081294346313 v v
59 Muslih 3603071206810007 L 6/12/1981 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 71 081281217913 v v
60 Masruri 3603071505780007 L 5/15/1978 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 72 08571491779 v v
61 Nohadi 3603071808750001 L 8/18/1975 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 73 v v
62 H Sarkani 3603070203730001 L 3/2/1973 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 74 085777677747 v v
63 Amrullah 3603070107910006 L 1/7/1979 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 75 v v
64 Muniri 3603071608740001 L 8/16/1973 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 76 085710363353 v v
65 Junaedi 3603271807680001 L 7/18/1968 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 77 v v
66 Ramdani 3603071506720005 L 6/15/1972 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 78 081212142860 v v
67 H. Fahmi 3603070707860005 L 7 -07- 1986 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 79 085883298476 v v
68 Faisal ardiansyah 3671012102960002 L 2/21/1996 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 80 085882290637 v v
69 Jaman 3603072316650001 L 10/23/1965 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 81 v v
70 Ikotul Faujiah 3603074105950006 P 1/1/1991 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 82 083872064466 v v
71 Rohani 3603075407810002 P 7/24/1981 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 83 083152424245 v v
72 Siti Komariah 3603076801850001 P 1/28/1985 Puskesmas Kronjo Jl Raya Kronjo-Balaraja KM 84 083136023575 v v
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi
(tuliskan tempat pelayanannya, pada kolom
yang sesuai)
Puskesmas
Pusk/Pu
Keliling/Pelay FKTP RS RS
sk
anan Swas Pemerinta Swas
Pemban
Kesehatan ta h ta
tu
Bergerak

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Puskesmas : UPTD PUSKESMAS KRONJO

Provinsi : BANTEN
Bulan/Tahun : NOVEMBER 2020

Jenis
Kela
No Nama NIK TTL
min
(L/P)

1 santinah 36030756030770002 P 16/03/1977

2 Devi Restuti 1804016008940004 P 20/08/1994
3 khalimah 3603334701870002 P 27/01/1987
4 siti kholilah 3603075203780002 P 12/3/1978
5 rosalinda 3603076611960002 P 26/11/1996
6 nurni hayatul 3603076709950004 P 27/09/1995
7 Titi Suryati 3603074511620001 P 25/11/1962
8 H. Samsul 3603072008760002 L 20/08/1976
9 Darju Arwadi 3603071006730001 L 10/6/1973
10 dr. Loanita Teresiana 36031814110550004 P 10/1/1955
11 dr. Aang Sonarto 3603182804770013 L 4/8/1977
12 bd. Wiwin Widiawati 3603074703890007 P 3/27/1989
13 Iyus Nani 3603074901820002 P 1/29/1982
14 Muhayaroh 3603075606920001 P 7/27/1991
15 Ita Tazkiyah 3603076105880005 P 5/21/1988
16 Padilah 3603076105790004 P 5/21/1979
17 dr. Abdul Ghofur 3374047509790002 L 41
18 dr. Edi Setiawan L 26
19 dr. Irfan Ramadhan 1271070505890003 L 32
20 dr. Muhamad Arham Nugraha 1271042110880001 L 32
21 H. didi Aliudin 3603071011630010 L 57
22 Sadelah 3603075604700008 P 50
23 drg. Yudha Prasyetya 3402120610850001 L 35
24 Maryeni 3604175003880047 P 32
25 Rizki Firdaus 3604221106930001 L 26
26 Rasimah 3603075412880001 P 32
27 Siti Farida 3603074306860013 P 34
28 Sri Mulyani 3603074208880001 P 32
29 Sri Viva Sari 7406066701940001 P 26
30 Ari Sahayu Selviani 7316105905940001 P 26
31 Andrianto 3601090202920001 L 28
32 David Horison 1303040907940003 L 26
33 Dada Juanda 3171042907770009 L 43
34 Ulfah Utami Putri P 26
35 umilah 3603075606860004 P 38
36 Ahmad Asep 3603331408830001 L 37
37 M Bilal Fatahilah 3603072004940001 L 26
38 H Dali Raharjo 3603072707690001 L 51
39 Asep Imap Maftuhah Fauzi L 35
40 Nisa Rahmasari P 19
41 Endang Ayu Ningsih 3601096604010002 P 19
42 Mas kur 3603080587900005 L 48
43 Wahyu L 33
44 Nur P 20
45 Sarinah P 46
46 Nur P 32
47 Gadis P 38
48 Kemi P 32
49 dr Dewi Yuliana Lestari 2105024407790002 P 7/4/1979
50 dr. Dini Sulasti 3603015408820009 P 8/14/1982
51 drg R. Tidar Surahmat L
52 Hj Atmi P
53 Lina Herlina P
54 Sulpah 3604126805900002 P 5/28/1990
55 Yuli P
56 Dilah P
57 Mustainah 3603074808840002 P 8/8/1981
58 Sainan 3603071805760002 L 5/18/1976
59 Novia Anggraini 3603074411960001 P 11/4/1996
60 H.RASIDI 3603072007670000 L
61 RIZKA 3603127105970007 P 31/05/1997
62 HILDA 3603064805990007 P 08/05/1999
63 RISTA 3603116703980001 P 27/03/1996
64 Dr.SARAH 3603076205690004 P
65 UMYATI 3603074407930001 P
66 SITI NURATIKOH P
67 MERI 3603075393860002 P
68 ELVA YULINA 3603074107940001 P 01/07/1994
69 LINA P
70 MELISA P
71 SAMSUDIN L
72 KHAERUDIN L
73 PATONAH P
74 SADIYAH P
75 RASIMAH P
76 SUMYATI P
 77 IDA FARIDA P
78 Siti Rukmana 360307470482006 P 4/7/1994
79 Silvia Hanifah 3603075301940008 P
80 Ojah Rohijah 3603074607850006 P
81 Babay Erawati 3603024610810001 P
82 Eti Fujiyanti 3603075101980006 P
83 Novita Hardiantara 3603076411960001 P
84 Sunarto 3603070408780003 L
85 H.Agus Dirto L
86 Tazkiyatun Nuhya P
87 Zahronah 3603074606890005 P
88 Sumini 3603074907950002 P
89 H.Damanhuri L
90 Surti 3603075103850005 P
91 Nurleli 3603075402680004 P
92 Muayah 3603075509980003 P
93 dr. Indah Kustiawan P 3/31/1990
94 Leni Khaerunisa 360'3074102930003 P 10/10/1992
95 Lulu hernawati P 7/22/1997
96 Eti Sutihat P 11/14/1995
97 Umroh 3603075101920004 P 1/11/1992
98 Ulyatun Nasiha 3603074101900004 P 1/1/1990
99 Awanah 3603075209860007 P 9/12/1986
100 Leni Lestari 3603075307960004 P 7/13/1996
101 Masitoh 3603076801970004 P 1/28/1997
102 Siti Nasiyah 3603076012960006 P 12/20/1996
103 Maskunah 3603334707790002 P 7/7/1979
104
hun)

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Administra
Petugas Medis dan Non Petugas pelayanan publik
tor Tidak
Medis di Fasilitas yang berhadapan langsung Lainnya
Pemerinta Bekerja
Pelayanan Kesehatan dengan masyarakat
han

PMB
PMB bd, Santinah
PMB
PKM Kemuning
RS Harapan Mulya
-
Pensiun
PKM Sukatani
PMB bd Sumiati
Dokter Praktek Mandiri
Dokter Praktek Mandiri
PMB
Klinik
PMB
PMB
PMB
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik Bhakti Mulya
Klinik MR MEDIKA
Klinik MR MEDIKA
Klinik MR MEDIKA
Klinik MR MEDIKA
Klinik MR MEDIKA
Klinik MR MEDIKA
Klinik MR MEDIKA
Klinik MR MEDIKA
PMB
PMB
PMB
Klinik Muncung Medistra
Klinik Muncung Medistra
Klinik Muncung Medistra
Klinik Muncung Medistra
Klinik Muncung Medistra
v
v
Puskesmas Sukamulya
v
v
v
Klinik Sampoerna Medika
RSUD Pakuhaji
v
Puskesmas Kresek
v
Klinik Pasilian
Puskesmas Mekar Baru
V
V
V
V
V
V
V
Puskesmas Mekar Baru
Puskesmas Mekar Baru
BPM bidan Puji
BPM bidan Cica
Praktek Mandiri
Praktek Mandiri
Praktek Mandiri
Praktek Mandiri
Klinik Omega
Klinik Omega
Klinik Omega
Klinik Omega
v
v
PMB
Bekerja di RS Melati
v
v
RS Sitanala
 s/Penyakit
Kepesertaan BPJS
Jantung/Penyakit
(centang yang sesuai)
Ginjal/Penyakit
Ada Tidak
Alamat No. Hp (sebutkan Ada BPJS
komorbidn (centan PBI
ya) g)

Cimentul 12/02 085692620349 v

Cimentul 12/02 085783097764 v
Kandang Gede 18/04 081281774950 v
Cimentul 12/02 081281068677 v
Bakung 05/01 083812327997 v
Daon 25/05 082210693501 v
Pasir Salam 01/01 085892958737 v
Cimentul 12/02 081281068677 v
Cimentul 12/02 087772266750 v
Kronjo 02/01 085216953072 v
Kronjo 02/02 085694352866 v
Kronjo 04/04 085781185451 v
Kronjo 03/03 085880376376 v
Kp Pasir Salam 02/01 Blukbuk 0857785577967 v
Kp Blukbuk 03/04 081319756392 v
KP Pag. Ilir 001/001 085715431126 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian 083814761705 v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian v
Kp Pasilian 05/03 Desa Pasilian v
Kp Pasilian 05/01 Desa Pasilian 085697528883 v
Kp Pasilian 05/01 Desa Pasilian 085697528883 v
Kp Pasilian 05/01 Desa Pasilian 085881330648 v
Kp Muncung 085890476766 v
Kp Muncung 085890476766 v
Kp Muncung 085890476766 v
Kp Muncung 085890476766 v
Kp Muncung 085890476766 v
Kp Muncung v
Kp Muncung v
Kp Muncung v
Kp Muncung v
Kp Muncung v
Kp Muncung v
Kp Muncung v
Kp Muncung v
Kp Muncung v
Kp Muncung v
Kp Muncung v
Kp Muncung v
Kp Muncung v
Kp cirumpak v
P.Udik Rt.02/01
P.Udik 02/01
P.Udik 02/01
P.Udik 01/01
P.udik 01/01
P.udik 02/01
P.udik 07/03
P.udik 07/03
P.udik 11/04
P.udik 09/04
P.udik 08/03
P.udik 04/02
P.udik 05/02
P.udik 05/02
P.udik 05/03
P.udik 05/04
P.udik 05/05
P.udik 05/06
Desa Pagenjahan
Desa Pagenjahan 0859102679456
Desa Pagenjahan 081295048376
Desa Pagenjahan
Desa Pagenjahan
Desa Pagenjahan
Desa Pagenjahan 085692806212
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi
Kepesertaan BPJS
(tuliskan tempat pelayanannya, pada kolom
(centang yang sesuai)
yang sesuai)
Puskesmas
Pusk/Pu
Non Keliling/Pelay FKTP RS RS
BPJS Non sk
Anggo anan Swas Pemerinta Swas
PBI Pemban
ta Kesehatan ta h ta
tu
Bergerak
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS KRONJO

Kabupaten/Kota : KABUPATEN TANGERANG
Provinsi : BANTEN

Jumlah Tenaga
Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat
Kesehatan dan petugas
berperan dalam pelaksanaan imunisasi Jumlah dan Kondisi Cold Chain ya
lainnya sebagai sasaran
COVID-19
imunisasi COVID-19

Kode Kondisi Lemari Es

No. Nama Fasyankes Alamat No. telpon Jenis/Tipe
Faskes
Jumlah nakes Vaksin
atau petugas Jumlah Lemari Refrigerator
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah lain untuk Es Vaksin
Tenaga Tenaga Non nakes untuk
Vaksinator membantu (Vaccine Contoh: TCW
Kesehatan Kesehatan skrining
pelayanan Refrigerator) 3000 AC/RCW
imunisasi 50 EK/SDD/LE Berfungsi
Rumah tangga

1 PUSKESMAS KRONJO Jl. Raya kronjo-balaraja KM 01 02159390764 61 23 20 10 20 2 RCW 50 V

2 KLINIK BAKTI MULYA Kp Pasilian Lama Rt 002/03 19 13 5
3 KLINIK OMEGA Kp Pagedangan Udik 4 2
4 KLINIK MUNCUNG MEDISTRA Kp Muncung 5 2
5 KLINIK SAMPOERNA Kp Muncung 1 1
6
7
8
dst
AS
D-19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es

Jumlah Kondisi
Tahun Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan Pengadaan
Carrier Carrier
Tidak
berfungsi

2019 20 BAIK
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi
Sasaran Usia 18-59 tahun Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Penduduk Jumlah Sasaran Jumlah

Usia 18-30 umlah Sasaran Sasaran Usia TOTAL Pekerjaan Komorbid
Usia 31-45 Tahun
Tahun 46 - 59 Tahun

Jumlah Sasaran Usia 18-59 Tahun

No. Nama Desa/Kelurahan

dengan Komorbid
Petugas
pelayanan
Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas publik yang Administrator Tidak
L P JML L P Jml L P Jml L P Jml L p Jml berhadapan Pemerintaha Lainnya Bekerja
Pelayanan Kesehatan langsung n
dengan
masyarakat

1 dr. Udin Supryagi 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo

2 Titi Atiah, S.ST 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
3 Esih Mustiasih, A.Md.keb 1 1 0 0 1 1 0 1 1 Puskesmas Kronjo
4 Rositawati, A.Md.Keb 1 1 0 0 1 1 0 1 1 Puskesmas Kronjo
5 Hj. IDA HUMAIDAH, SST.Keb 1 1 0 0 1 1 0 1 1 Puskesmas Kronjo
6 Hj. Lilis Asmaningsih, SST.Keb 1 1 0 0 1 1 0 1 1 Puskesmas Kronjo
7 Surya Darma 1 1 0 0 1 1 0 1 1 Puskesmas Kronjo
8 Sobriah, AMK 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
9 Eti Suhaeti, SST Kep 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
10 hj sumiati 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
11 Hj Mayholidah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
12 dr. ARIE AKBAR 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
13 Yeti Herliananh, A.Md.Kep 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
14 Wati, SST.Keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
15 Cica Nurhayati,SST 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
16 Verawati, A.Md.keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
17 Dewi Restuni, A.Md.Keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
18 Wakhyu Setiyowati, A.Md.AK 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
19 Risa Apriana, A.Md.F 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
20 Elah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
21 Johan Johari 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
22 Samsul Hakim,A.Md. Kep 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
23 Nita Karmila, Amd.Keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
24 Mariyam, Amd.Keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
25 Ita Ocvianawati 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
26 Elah Nurlelah, Amd.Keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
27 Eka Wati, A.Md.Keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
28 DYTO PANDU PRATAMA, 1 1 1 1 0 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
A.Md.Kep
29 drg. Dilla Rosa 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
30 Siti Huswatun H, Amd.Keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
31 Sri Parmulatsih, A.Md.Keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
32 Yayan Ratna suminar, Amd Keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
33 Linda Afriyani A, A.Md.Keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
34 Siti Nurendah, A.Md.Keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
35 Leni Mutiarahati, A.Md.Keb 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
36 dr.Faujiah Della Amalia 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
37 dr.Widya Dewi Utami 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
38 Dwi Lestari 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
39 Sari Lidiawati, A.Md.Kep 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
40 Siti Khodijah, A.Md.Kep 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
41 Linda Mayriana Rahayu , A.Md. 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
Kep
42 Ita Rosita, Amd. Kep 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
43 Iman Purnama, Amd. Kep 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
44 Yusup, AMK 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
45 Iton Patoni 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
46 Ade Suhardi, A.Md.Kep 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
47 Ali Nazudin 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
48 Suherti, A.Md.Kep 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
49 Ahmad Laeli 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
50 Yanti Rahayu, A.Md.Keb 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
51 Nita Damayanti, A.Md.Keb 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
52 Erisa Novilda Sari, A.Md.Keb 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
53 Iis Fitriani, A.Md.Keb 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
54 Anggi Rahmawati, A.Md.Keb 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
55 Yuyun hailufas, A.Md.keb 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
56 Hayatul Fitri.S.Si. Apt 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
57 Ratu Syifa Fauziah.SKM 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
58 Desi Marita Tyas Putri.A.Md 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
59 Fitri Maryati.A,Md.Keb 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
60 Rosilawati.A.Md.Keb 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
61 Muhasyi 1 1 1 1 0 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
62 Jariyah Amaliah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
63 Ferdi Tri Putra 1 1 1 1 0 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
64 Faizal Izmi 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
65 Apipudin 1 1 1 1 0 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
66 Zaenal abidin 1 1 1 1 0 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
67 Dinar Mahardika 1 1 1 1 0 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
68 Jupen Aryanto 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
69 Lusi Lusita 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
70 Herlan Fahmi 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
71 Muslih 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
72 Masruri 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
73 Nohadi 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
74 H Sarkani 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
 75 Amrullah 1 1 1 1 0 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
76 Muniri 1 1 0 0 1 1 1 0 1 Puskesmas Kronjo
77 Junaedi 1 1 0 0 1 1 1 0 1 Puskesmas Kronjo
78 Ramdani 1 1 0 0 1 1 1 0 1 Puskesmas Kronjo
79 H. Fahmi 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
80 Faisal ardiansyah 1 1 1 1 0 0 1 0 1 Puskesmas Kronjo
81 Jaman 1 1 0 0 1 1 1 0 1 Puskesmas Kronjo
82 Ikotul Faujiah 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
83 Rohani 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
84 Siti Komariah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kronjo
85 santinah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 PMB
86 Devi Restuti 1 1 0 1 1 0 0 1 1 PMB bd, Santinah
87 khalimah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 PMB
88 siti kholilah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 PKM Kemuning
89 rosalinda 1 1 0 1 1 0 0 1 1 RS Harapan Mulya
90 nurni hayatul 1 1 0 1 1 0 0 1 1 -
91 Titi Suryati 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Pensiun
92 H. Samsul 1 1 0 1 1 0 1 0 1 PKM Sukatani
93 Darju Arwadi 1 1 0 1 1 0 1 0 1 PMB bd Sumiati
94 dr. Loanita Teresiana 1 1 0 0 1 1 0 1 1 Dokter Praktek Mandiri
95 dr. Aang Sonarto 1 1 0 0 1 1 1 0 1 Dokter Praktek Mandiri
96 bd. Wiwin Widiawati 1 1 0 1 1 0 0 1 1 PMB
97 Iyus Nani 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik
98 Muhayaroh 1 1 0 1 1 0 0 1 1 PMB
99 Ita Tazkiyah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 PMB
100 Padilah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 PMB
101 dr. Abdul Ghofur 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
102 dr. Edi Setiawan 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
103 dr. Irfan Ramadhan 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
104 dr. Muhamad Arham Nugraha 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
105 H. didi Aliudin 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
106 Sadelah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
107 drg. Yudha Prasyetya 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
108 Maryeni 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
109 Rizki Firdaus 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
110 Rasimah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
111 Siti Farida 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
112 Sri Mulyani 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
113 Sri Viva Sari 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
114 Ari Sahayu Selviani 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
115 Andrianto 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
116 David Horison 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
117 Dada Juanda 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
118 Ulfah Utami Putri 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
119 umilah 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
120 Ahmad Asep 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
121 M Bilal Fatahilah 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
122 H Dali Raharjo 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
123 Asep Imap Maftuhah Fauzi 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
124 Nisa Rahmasari 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
125 Endang Ayu Ningsih 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
126 Mas kur 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
127 Wahyu 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Bhakti Mulya
128 Nur 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
129 Sarinah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
130 Nur 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
131 Gadis 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
132 Kemi 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Bhakti Mulya
133 dr Dewi Yuliana Lestari 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik MR MEDIKA
134 dr. Dini Sulasti 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik MR MEDIKA
135 drg R. Tidar Surahmat 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik MR MEDIKA
136 Hj Atmi 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik MR MEDIKA
137 Lina Herlina 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik MR MEDIKA
138 Sulpah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik MR MEDIKA
139 Yuli 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik MR MEDIKA
140 Dilah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik MR MEDIKA
141 Mustainah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 PMB
142 Sainan 1 1 0 1 1 0 0 1 1 PMB
143 Novia Anggraini 1 1 0 1 1 0 0 1 1 PMB
144 H.RASIDI 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Muncung Medistra
145 RIZKA 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Muncung Medistra
146 HILDA 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Muncung Medistra
147 RISTA 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Muncung Medistra
148 Dr.SARAH 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Muncung Medistra
149 UMYATI 1 1 0 1 1 0 0 1 1 V
150 SITI NURATIKOH 1 1 0 1 1 0 0 1 1 V
151 MERI 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Sukamulya
152 ELVA YULINA 1 1 0 1 1 0 0 1 1 V
153 LINA 1 1 0 1 1 0 0 1 1 V
154 MELISA 1 1 0 1 1 0 0 1 1 V
155 SAMSUDIN 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Klinik Sampoerna Medika
156 KHAERUDIN 1 1 0 1 1 0 1 0 1 RSUD Pakuhaji
157 PATONAH 1 1 0 1 1 0 0 1 1 V
158 SADIYAH 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Kresek
159 RASIMAH 1 1 0 1 1 0 0 1 1 V
160 SUMYATI 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Klinik Pasilian
161 IDA FARIDA 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Puskesmas Mekar Baru
162 Siti Rukmana 1 1 1 1 1 1 0 0 2 2 V
163 Silvia Hanifah 1 1 1 1 0 0 0 1 1 V
164 Ojah Rohijah 1 1 1 1 0 0 0 1 1 V
165 Babay Erawati 1 1 1 1 0 0 0 1 1 V
166 Eti Fujiyanti 1 1 1 1 0 0 0 1 1 V
167 Novita Hardiantara 1 1 1 1 0 0 0 1 1 V
168 Sunarto 1 1 1 1 0 0 1 0 1
169 H.Agus Dirto 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Puskesmas Mekar Baru
170 Tazkiyatun Nuhya 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Puskesmas Mekar Baru
171 Zahronah 1 1 1 1 0 0 0 1 1 BPM bidan Puji
172 Sumini 1 1 1 1 0 0 0 1 1 BPM bidan Cica
173 H.Damanhuri 1 1 0 1 1 0 1 0 1 Praktek Mandiri
174 Surti 1 1 0 1 1 0 0 1 1 Praktek Mandiri
175 Nurleli 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Praktek Mandiri
176 Muayah 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Praktek Mandiri
177 dr. Indah Kustiawan 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Klinik Omega
178 Leni Khaerunisa 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Klinik Omega
179 Lulu hernawati 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Klinik Omega
180 Eti Sutihat 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Klinik Omega
181 Umroh 1 1 1 1 0 0 0 1 1 V
182 Ulyatun Nasiha 1 1 1 1 0 0 0 1 1 V
183 Awanah 1 1 1 1 0 0 0 1 1 PMB
184 Leni Lestari 1 1 1 1 0 0 0 1 1 Bekerja di RS Melati
185 Masitoh 1 1 1 1 0 0 0 1 1 V
186 Siti Nasiyah 1 1 1 1 0 0 0 1 1 V
187 Maskunah 1 1 0 1 1 0 0 1 1 RS Sitanala
0 0 0 0 0 0 0
dst 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 187 9 36 45 41 91 132 5 6 11 55 133 188 0 0
Catatan:
1
2
 sarkan Karakteristik

Komorbid
Jumlah Sasaran Usia 18-59 Tahun
tanpa Komorbid

Jumlah Sasaran Usia 18-59 Tahun

Peserta BPJS PBI

Jumlah Sasaran Usia 18-59 Tahun

Peserta BPJS Non PBI

Kepesertaan BPJS
Jumlah Sasaran Usia 18-59 Tahun
Non Peserta BPJS
0 0 0 0
 7
6
5
4
3
2
1
No

dst
an
Provinsi

Nama
Desa/Kelurah
Kabupaten/Kota
Sasaran Nama Puskesmas

1
1
1
1
1
1
1
(Penduduk usia 18-59 tahun)

Err:509
:
:
:

Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

###
###
###
###
###
###
###
###
Jumlah sasaran per sesi
(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)
Sesi Vaksinasi per Hari

Jumlah sesi pelayanan per hari

###
###
###
###
###
###
###
###
Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan per hari per
pos (fasyankes)
Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi
per Hari

Jumlah pos imunisasi per hari

###
###
###
###
###
###
###
###
Pos Pelayanan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

###
###
###
###
###
###
###
###
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan 2 kader)

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan per hari

###
###
###
###
###
###
###
###
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan 2 kader)
Tenaga yang

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari

###
###
###
###
###
###
###
###
dibutuhkan per hari

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan 2 kader)

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per vial) -->

0
0
0
0
0
0
0

###
Jumlah sasaran*jumlah pemberian/IP

1
1
1
1
1
1
1 Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

###
0
0
0
0
0
0
0

Safety Box (2,5 L)

###
0
0
0
0
0
0
0

Safety Box (5 L)

###
Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

Form KIPI
Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

1
1
1
1
1
1
1

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen (jika ada)

###
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

Masker Medis (wajib)

PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Err:509
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Face Shield (jika ada)

Err:509
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Kebut. Logistik PPI

Apron (jika ada)

Err:509
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai Kebutuhan)

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator

Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi baik

Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator Tambahan

tersedia)
Jumlah dan kondisi cold chain yang
 9 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:509 Err:509 Err:509
10 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:509 Err:509 Err:509
11 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:509 Err:509 Err:509
12 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:509 Err:509 Err:509
13 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:509 Err:509 Err:509
14 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:509 Err:509 Err:509
15 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:509 Err:509 Err:509
16 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:509 Err:509 Err:509
17 0 ### ### ### ### ### ### 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 188 ### ### ### ### ### ### 42 197 4 2 188 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 0 ### ### ### ### ### ### 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 0 ### ### ### ### ### ### 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Err:509 0 ### 0 ### 0 ### ### ### ### ### ### ### ### 0 0 0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
 tersedia)
Jumlah Vaccine Carrier

Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

mlah dan kondisi cold chain yang

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana
Sumber Pendanaan

Pembiayaan
0 0 0 0 0
 Format Penyusunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pos Pelayanan Imunisasi Tanggal Pelaksanaan

Nama
(puskesmas, puskesmas Imunisasi
Penanggun Nama Nama
No. Nama Desa/Kelurahan pembantu, puskesmas No. Telp PJ
g Jawab Supervisor Vaksinator
keliling, rumah sakit, Klinik
(PJ)
dsb)
Dosis 1
Pusk A Kepala Puskesmas 1. …...
1 Desa A 2. …...
3…......

2
Pusk B
Klinik X
3

Klinik Y
4

dst
nggal Pelaksanaan
Imunisasi

Dosis 2
6
5
4
3
2
1
No
Provinsi
Kab/Kota
PUSKESMAS
Puskesmas

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI, IBI, dll)

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu

Pengumuman dengan pengeras suara (Tempat

ibadah, mobil keliling, dll)

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pemberian Imunisasi COVID-19

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Lainnya
Advokasi dan Sosialisasi Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Poster

Spanduk
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
dst
8
9
10
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

Waktu
No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
1

dst
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

Rencana Sumber
DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)
NO PUSKESMAS
TITIK PEMBERANGKATAN-
/KAMPUNG/DUSUN
JUMLAH biaya (BOK, Ketersediaan
TUJUAN
SULIT YG DILAYANI
SASARAN
JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBD, APBN, (Y/T)
JKN, Lainnya)
HELI AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian

dst
JUMLAH