Nama : Krisdayani Martha Sukma Alamat sesuai KTP : Kel. Ngampel RT 28 RW 04 Ngampel Mojoroto Kediri Nomor KTP : 3571016402990002 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Adalah Suami/Istri/Orang tua dari : Nama : dr. Muhammad Hafizh Alamat : Ds Tegalrejo RT 04 RW 03 Tlogomulyo Pedurungan Semarang Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU Suami/Istri/Anak kami, untuk mengikuti Pendidikan di Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Radiologi UNDIP sampai akhir masa studi. Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.