AIR SANITASI DAN HIGIENE di FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DALAM RESPON COVID-19

Formulir Penilaian WASH FIT Sederhana

Instruksi:

Lembar kerja ini dikembangkan untuk penilaian cepat dari kapasitas fasilitas kesehatan untuk menanggapi lonjakan kasus COVID-19. Indikator
dikembangkan dari WHO / UNICEF “Air dan Sanitasi untuk Peningkatan Fasilitas Kesehatan (WASH FIT)” (2018) dan dimodifikasi untuk respons
COVID-19 berdasarkan WHO / UNICEF " Air, Sanitasi, Kebersihan dan Pengelolaan Limbah untuk Virus COVID-19, Ringkasan Teknis “(23 April 2020).

Formulir ini mencakup empat area yang dianggap penting untuk respons COVID-19:

• Kebersihan tangan, Pembersihan & Desinfeksi dan APD

• Air
• Sanitasi dan Limbah Padat
• Bangunan dan Sumber energi

Setiap area mencakup indikator dan target dalam kolom terpisah untuk mencapai standar minimum untuk menjaga lingkungan yang aman dan
bersih. Selain itu, lembar kerja menyertakan kolom untuk informasi umum tentang fasilitas kesehatan dan kolom penilaian akhir.

Langkah :
1. Tinjau semua lembar dan putuskan indikator mana yang akan dinilai dan dipantau, yang perlu disesuaikan dengan standar nasional
dan apakah indikator tambahan akan dimasukkan.

2. Melakukan penilaian komprehensif terhadap fasilitas menggunakan daftar indikator yang disepakati; catat apakah setiap indikator
memenuhi syarat diberi skor = 2, memenuhi sebagian = 1, atau tidak memenuhi = 0, standar minimum

3. Catat informasi tambahan di kolom catatan, misalnya, alasan mengapa indikator tertentu tidak memenuhi target.

4.  Angka-angka indikator dengan tanda * di sebelahnya menunjukkan bahwa catatan di bagian bawah spreadsheet memberikan
perincian lebih lanjut tentang cara mengevaluasinya
5.    Pada setiap tab dan dalam tab Penilaian, hitung persentase indikator yang memenuhi (2), sebagian memenuhi (1), atau tidak
memenuhi (0) standar dalam tabel ringkasan dan menghitung skor fasilitas keseluruhan (persentase semua indikator memenuhi
standar).

6. Tinjau formulir penilaian untuk memastikan semua informasi jelas dan benar dan semua anggota tim penilai setuju.

7. Untuk setiap indikator, catat tindakan yang perlu diambil, oleh siapa dan kapan.

PENTING: Apa ada perbedaan antara indikator Joint Monitoring Programme (JMP) &
WASH FIT?

WASH FIT adalah alat peningkatan sistem di fasyankes (yang mencakup penilaian fasilitas komprehensif), sementara indikator JMP
dimaksudkan untuk penilaian dan pemantauan tingkat nasional yang selaras untuk menghasilkan perkiraan global.

Semua pertanyaan Inti JMP untuk WASH di HCF termasuk dalam penilaian WASH FIT. Namun, WASH FIT membahas lebih dari 5
indikator (terdiri dari 14 pertanyaan inti) yang ditetapkan oleh JMP dengan membahas masalah lain (mis. Ketersediaan air,
penyimpanan, teknologi pengolahan limbah).

Jika negara-negara ingin melakukan penilaian tingkat nasional, semua pertanyaan JMP harus dimasukkan minimal dan jika kapasitas
memungkinkan, indikator lain dari WASH FIT juga dapat ditambahkan tetapi harus disesuaikan dengan format survei (misalnya Ya /
Tidak, daripada sistem lampu lalu lintas yang digunakan oleh WASH FIT).

Indikator dalam alat ini yang juga termasuk dalam pertanyaan inti JMP di beri tanda dengan warna biru.

Kirimkan Saran
Di mana Anda menggunakan alat ini? Bagaimana itu bisa diperbaiki? adaptasi apa yang telah dibuat agar sesuai dengan konteks
lokal?

Penyusun dan Penghargaan :

WHO dan UNICEF berterima kasih atas kontribusi Food for the Hungry dan Engineers without Borders-USA dalam menyederhanakan
dan mengadaptasi alat WASH FIT ini.
1. Informasi Umum
Penilai: Detik Kontak:
Tanggal Penilaian:

Nama Fasyankes dan Lokasi (Kota/Kab, Kecamatan, dll.): Total Staf:

Jumlah Dokter:
GPS Long: GPS Lat: Jumlah Perawat:
Tipe Fasyankes: Jumlah Pasien Rawat Inap:
□ Rumah Sakit □ Puskesmas □ Klinik Jumlah Tempat Tidur:
□ Unit Pelayanan COVID-19 □ RS Sementara Rata-rata Okupansi (%):
□ Lain-lain (jelaskan): Pasien Rawat Jalan/Hari:
Perkiraan Peningkatan COVID-19 % :
Name Kontak: Posisi:
Telp: Email:
Catatan Umum:

Fasilitas yang tersedia

□ dapur □ area triage □ kamar rawat inap
□ laundry □ area tunggu □ kamar jenazah
□ Toilet, WC □ area tunggu COVID-19 □ kamar mandi
□ laboratorium □ oxygen on site Jumlah ventilator
Sumber listrik Pengolahan Limbah Padat
□ tidak ada □ waste pit
□ jaringan listrik □ incenerator / autoclave
□ generator □ pemisahan limbah medis
□ tenaga surya □ lain-lain (jelaskan)
□ lain - lain (jelaskan):
Penyediaan air: sanitasi/facilitas pembersihan: Jumlah
□ tidak ada □ tidak ada
□ sumur gali dengan pompa mesin □ jamban dasar (sederhana)
□ sumur gali dengan pompa tangan □ Septic tank
□ sumur bor dengan pompa tangan □ flush toilets
□ sumur bor dengan pompa mesin □ onsite septic
□ keran umum dengan pipa distribusi □ SPAL
□ air tadah hujan □ pembersihan tangan di titik perawatan
□ air dari truk □ pembersihan tangan di dekat toilet
□ tangki penyimpanan air □ pembersihan tangan di ruang tunggu
□ lain - lain (jelaskan):
2. Pembersihan tangan, Pembersihan, Disinfeksi dan APD
Catatan:

* Lihat catatan yang berhubungan di bawah

Sebagian
Memenuhi memenuhi Tidak memenuhi
target target target Status perbaikan
No. Indikator (2) (1) (0) Skor Jika skor <2, jelaskan masalahnya Tindak lanjut (belum di mulai / dalam proses / selesai)
2.1(a) tempat cuci tangan yang Ya beberapa tempat tidak ada
* berfungsi tersedia di semua cuci tangan
tempat perawatan sudah ada tapi
perlu ditambah

2.1(b) tempat cuci tangan yang Ya beberapa tempat tidak ada

* berfungsi tersedia di semua cuci tangan
ruang tunggu sudah ada tapi
perlu ditambah

2.2 * Materi promosi kebersihan Ya di beberapa tidak ada

tangan terlihat jelas dan mudah tempat tapi tidak
dipahami di tempat-tempat semua
utama

2.3 * Materi komunikasi risiko Ya di beberapa tidak ada

COVID-19 dipasang di tempat- tempat tapi tidak
tempat utama semua

2.4 Sabun dan pengering tangan Ya di beberapa tidak ada

atau antiseptik berbasis alkohol tempat tapi tidak
disediakan di semua tempat semua
cuci tangan

2.5 Air tersedia di tempat cuci Ya di beberapa tidak ada

tangan atau disuplai oleh air tempat tapi tidak
perpipaan semua

2.6 Staf secara teratur memantau Ya Prosedur Prosedur tidak

tempat cuci tangan untuk diketahui tapi diketahui dan
mendapatkan sabun yang tidak tidak
memadai atau produk-produk diaplikasikan diaplikasikan
kebersihan tangan lainnya dan
ketersediaan air
2.7* Sejumlah staf pembersihan Ya ada staf khusus tidak ada staf
tersedia khusus , terlatih dan tapi tidak cukup khusus
memadai
 2.8 Bahan yang tepat dan terawat Ya Tersedia tapi Tidak tersedia
dengan baik untuk pembersihan dalam keadaan
(deterjen, pel, ember, dll.) tidak baik. Atau
tersedia tapi
tidak di semua
area

2.9* Alat pelindung diri (APD) yang Ya Ada tapi dalam Tidak tersedia
tepat disediakan untuk setiap keadaan yang
staf yang melaukan skrining tidak baik. Atau
pasien atau bekerja dengan ada tapi tidak
kasus yang diduga atau positif cukup
COVID19

2.10 Sarung tangan tebal, masker, Ya Tersedia tapi Tidak tersedia

kacamata atau pelindung dalam keadaan
wajah, gaun lengan panjang / tidak baik.
celemek, dan sepatu / sepatu
tertutup dalam kondisi baik
disediakan untuk semua staf
kebersihan dan pembuangan
limbah

2.11 Petugas kesehatan yang baru di Ya Beberapa dan tidak ada

fasilitas tersebut menerima tidak di latih pelatihan
pelatihan kebersihan tangan / semua. Ada
PPI sebagai bagian dari program pelatihan tapi
orientasi mereka tidak cukup

Skor Pembersihan Jumlah %

Indikator yang memenuhi target

Indikator yang sebagian memenuhi target

Indikator yang tidak memenuhi target

Catatan higiene, pembersihan dan disinfeksi

Lokasi utama termasuk setiap ruang kritis fasilitas pelayanan kesehatan (pintu masuk, ruang skrining dan observasi tempat perawatan, toilet,
2.1 laboratorium, dapur, binatu, kamar mandi, zona limbah, kamar jenazah dan pintu keluar).
Lokasi utama termasuk tempat perawatan, ruang tunggu, di pintu masuk fasilitas. Indikator terpisah tentang mencuci tangan untuk toilet termasuk dalam
2.2 sanitasi, Indikator 4.3.

2.3 Lokasi utama termasuk tempat perawatan, ruang tunggu, dan di pintu masuk fasilitas.

Bahan lantai dalam kondisi baik dan dapat dengan mudah dibersihkan. Bersih adalah tidak adanya limbah, kotoran dan kotoran yang terlihat, dan
serangga. Permukaan lingkungan untuk benda yang terkontaminasi dengan darah, bahan bakar tubuh lainnya, sekresi atau ekskresi dibersihkan dan
2.7 didesinfeksi secepat mungkin menggunakan deterjen / disinfektan rumah sakit standar.
2.9

Respons APD yang tepat untuk COVID-19 meliputi:

a. Sarung tangan sekali pakai
b. gaun lengan panjang yang bersih
c. Masker medis yang menutupi mulut dan hidung
d. Respirator (N95) saat merawat kasus COVID-19 yang dicurigai / dikonfirmasi dengan prosedur menghasilkan aerosol
e. Pelindung mata seperti kacamata atau pelindung wajah
3. Air
Catatan:

* Lihat catatan yang berhubungan di bawah

Sebagian
Memenuhi memenuhi Tidak memenuhi
target target target Status perbaikan
No. Indikator (2) (1) (0) Skor Jika skor <2, jelaskan masalahnya Tindak lanjut (belum di mulai / dalam proses / selesai)
3.1* Penyediaan air perpipaan yang Ya Tersedia air yang Tidak tersedia.
layak tersedia di fasyankes layak tetapi di Atau ada tapi
luar fasyankes tidak berfungsi

3.2* Air tersedia sepanjang waktu Ya Lebih dari 5 hari kurang dari 5 hari
dan cukup kuantitasnya untuk per minggu atau per minggu
semua penggunaannya setiap hari tapi
tidak cukup
dalam
kuantitasnya

3.3 Tersedia air minum yang layak Ya Hanya ada di Tidak tersedia
dan dapat diakses oleh staf, beberapa tempat
pasien, dan pengasuh setiap atau tidak
saat dan di semua lokasi / tersedia untuk
bangsal. semua

3.4* Air di olah dengan klorin (0.2 Ya Air diolah Tidak tersedia
mg/l minimumresidual klorin) sehingga aman
atau mengikuti standar yang tapi tidak di tes
berlaku atau di oleh dengan secara teratur
teknologi yang memenuhi
standar Kemenkes

3.5* Tandon Penyimpanan air cukup Ya Tandon Tidak tersedia

dan memenuhi standar dan penyimpanan air
kebutuhan selama 2 hari ada tapi tidak
dapat
menyimpan
selama 2 hari
kebutuhan air

3.6* Jika sumber air terbatas, maka Ya Sebagian air None used
konservasi air / strategi harus dilakukan
diimplementasikan konservasi /
digunakan
kembali tetapi
masih bisa
maksimal

Skor Air Jumlah %

Indikator yang memenuhi target

Indikator yang sebagian memenuhi target

Indikator yang tidak memenuhi target

Catatan - Air

Sumber air layak dalam fasyankes meliputi air perpipaan, sumur bor, sumur terlindung, mata air terlindung, air tadah hujan, dan air kemasan atau air yang dikirim. Hal ini mengacu
3.1 pada tujuan pasokan air untuk keperluan umum, termasuk minum, mencuci, dan membersihkan

3.2 Pasokan air perpipaan yang terputus-putus, mis. tersedia delapan jam per hari.
 Bukti residu klorin yang terdokumentasi harus tersedia dari pengujian sebelumnya. Teknologi yang telah terbukti harus memenuhi salah satu kategori kinerja pengolahan air rumah
3.4 tangga yang dikeluarkan Kemenkes / WHO dan penyimpanan yang aman dan umumnya menggunakan filter, pemasakan, tenaga surya, klorin atau koagulasi / flokulasi.
Taksiran kebutuhan harian = (10 liter x # staf & pasien rawat jalan) + (40 liter x # tempat tidur). Tangki air harus dinaikkan. Untuk perincian lebih lanjut, lihat Standar Kesehatan
3.5 Lingkungan Esensial WHO 2008

Strategi konservasi air dapat mencakup menangkap air hujan, grey water (air buangan) dan digunakan kembali untuk mencuci, membersihkan, menyiram tanaman dan pembilasan
3.6 toilet.
4. Sanitasi dan Limbah Padat
Catatan:

* Lihat catatan yang berhubungan di bawah

Memenuhi Sebagian Tidak memenuhi Status perbaikan
target memenuhi target target (belum di mulai / dalam proses /
No. Indikator (2) (1) (0) Skor Jika skor <2, jelaskan masalahnya Tindak lanjut selesai)
4.1* Sejumlah toilet yang dapat Ya Jumlah yang Kurang dari 50%
digunakan atau jamban yang lebih mencukupi tetapi dari jumlah yang
baik tersedia untuk staf, pasien, dan tidak semua dibutuhkan
pengunjung berfungsi atau tidak tersedia dan
mencukupi berfungsi

4.2* Toilet atau jamban yang layak Ya Jamban terpisah Tidak terpisah
untuk staf dan pasien tersedia tetapi tidak
dipisahkan dengan
jelas

4.3* Tempat cuci tangan tersedia dan Ya Ada tapi tak Tidak ada
berfungsi dalam jarak 5 m dari berfungsi, >5m, atau
jamban tidak ada sabun

4.4* Air limbah dikelola dengan aman Ya Ada tapi tidak Tidak Ada
dengan pengolahan di tempat (mis. berfungsi
Tangki septik dan lubang resapan)
atau dikirim ke sistem saluran
pembuangan yang berfungsi

4.5* Wadah pengumpulan sampah Ya Tempat sampah Tidak tersedia

fungsional yang terpisah dan terpisah tersedia atau tempat
berdekatan dengan tempat tetapi tutupnya sampah benda
pembuangan limbah untuk: - limbah hilang atau lebih dari tajam tidak
(umum) tidak menular, limbah tiga perempat penuh terpisah
infeksius, benda tajam atau tidak cukup

4.6 Limbah infeksius disimpan di Ya Area penyimpanan Tidak ada ruang

kawasan terlindungi dan diolah / limbah tidak penyimpanan
dikumpulkan dalam periode waktu dilindungi atau
yang aman limbah disimpan
lebih lama dari
kebutuhan

4.7 Lubang pembuangan fungsional / Ya Lubang penimbunan Tidak ada lubang

penyimpanan limbah berpagar atau di fasilitas tersedia penimbunan atau
penjemputan oleh jasa pengolah tetapi dimensi tidak metde
limbah tersedia untuk pembuangan cukup; kondisi penuh pembuangan lain
limbah non-infeksius atau tidak dipagari
dan dikunci;
pengambilan
sampah kota yang
tidak teratur, dll.

4.8 Insinerator atau teknologi Ya Tersedia tetapi tidak Tidak ada

pengolahan alternatif untuk fungsional dan / atau
pengolahan limbah infeksius dan dengan kapasitas
tajam berfungsi dan memiliki yang memadai
kapasitas yang memadai
 Sanitation Scoring Jumlah %

Indikator yang memenuhi target

Indikator yang sebagian memenuhi target

Indikator yang tidak memenuhi target

Catatan - Sanitatsi dan Limbah Padat

4.1

It should be within the grounds of the facility and it should be clean as noted by absence of waste, visible dirt, excreta, and insects. Setidaknya dua toilet per pengaturan rawat jalan (satu
untuk staf, satu untuk pasien). Jumlah jamban mungkin diperlukan tergantung pada ukuran fasilitas. Fasilitas sanitasi yang layak termasuk toilet siram ke saluran pembuangan atau septik
tank yang dikelola dan lubang resapan, jamban sehat. Agar dapat digunakan, toilet / jamban harus memiliki pintu yang tidak terkunci saat tidak digunakan dan dapat dikunci dari dalam
selama penggunaan, seharusnya tidak ada lubang dalam struktur,air harus tersedia untuk flush dan seharusnya tidak ada retakan, atau kebocoran pada struktur toilet. Toilet harus berada di
dalam fasilitas dan harus bersih, tidak ada kotoran yang terlihat dan serangga.
4.2 Jika toilet untuk pasien dan staf tidak dapat dipisahkan maka harus didesinfeksi sepanjang hari.
4.3 Fasilitas cuci tangan berfungsi dapat terdiri dari sabun dan air
4.4 Seharusnya tidak ada kebocoran dari pipa atau genangan air dan semua fasilitas sanitasi harus berada setidaknya 30 m dari sumber air.
4.5 Berfungsi artinya adalah wadah limbah tidak boleh lebih dari tiga perempat tahan bocor dengan penutup, dan diberi label dengan jelas.
5. Bangunan dan Sumber Daya
Catatan:

* Lihat catatan yang berhubungan di bawah

Memenuhi Sebagian Tidak memenuhi
target memenuhi target target
No. Indikator (2) (1) (0)
5.1 Fasilitas ini memiliki pintu masuk Ya Beberapa pintu Tidak tersedia
terpisah untuk kasus COVID-19 dan masuk tetapi saat ini
non-COVID-19 untuk masuk dan tidak ditandai untuk
keluar COVID-19 kasus

5.2 Fasilitas ini memiliki ruang tunggu Ya Kamar terpisah Tida ada
terpisah untuk pasien COVID dan tersedia tetapi saat pemisahan ruang
non-COVID ini tidak ditandai tunggu
untuk pasien COVID-
19

5.3 Fasilitas ini memiliki poster yang Ya Poster kurang ruang tunggu
mengedukasikan jarak sosial dalam tidak cukup
ruang tunggu ruangnya

5.4 Fasilitas ini memiliki daya listrik Ya Fasilitas ini memiliki Tidaka ada
yang baik (terputus kurang dari 2 daya listrik tapi sumber daya di
jam per hari) terputus 2-8 jam per fasilitas atau
hari tidak tersedia
lebih dari 8 jam
per hari

5.5* Sumber daya cukup untuk Ya Fasilitas harus Sumber daya

mengoperasikan peralatan secara mengelola beban tidak cukup
bersamaan dengan mematikan untuk
beberapa peralatan / mengoperasikan
dapat peralatan
mengoperasikan
sebagian tetapi tidak
semua peralatan

5.6 Fasilitas ini memiliki cadangan Ya Ada tapi tidak cukup Tidak ada
sumber daya (generator) yang penyediaan supply
cukup untuk menyalakan peralatan bahan bakarnya
penting
 Sanitation Scoring

Indikator yang memenuhi target

Indikator yang sebagian memenuhi target

Indikator yang tidak memenuhi target

Catatan- Bangunan dan Sumber Daya

Skor Jika skor <2, jelaskan masalahnya
 Count %

angunan dan Sumber Daya

 Status perbaikan
(belum di mulai / dalam proses /
Tindak lanjut selesai)
Skoring Fasyankes
No Penilaian:____ No Penilaia
% Catatan %
Kebersihan Tangan Tanggal Penilaian:
Total indikator yang dinilai:
__________
2

Pembersihan, Tanggal Penilaian:

Disinfeksi dan APD
Total indikator yang dinilai:
__________ 2

Air Tanggal Penilaian:

Total indikator yang dinilai:
__________
2

Sanitasi dan Limbah Tanggal Penilaian:

Padat
Total indikator yang dinilai:
__________ 2

0
Bangunan dan Sumber Daya
Total indikator yang dinilai: Tanggal Penilaian:
__________

0
Total Skor Fasilitas Tanggal Penilaian:
Total indikator yang dinilai:
__________
2

0
No Penilaian:____ No Penilaian:____
Catatan % Catatan