Anda di halaman 1dari 1

Identitas Responden

Nama : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
TTL : .........................................
Alamat : .........................................
Umur : .......... tahun
BB : .......... kg
TB : .......... m
IMT : .......... kg/m2

Data Asupan Zat Gizi Harian


Banyaknya Kategori
Jenis Zat Gizi Zat Gizi AKG %
Asupan Asupan
Karbohdrat
Makro Protein
Lemak
Kolesterol
Vitamin B6
Asam Folat
Mikro Vitamin C
Kalsium
Zat Besi
Zink

Anda mungkin juga menyukai