Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Orang tua / Wali siswa dari :
Kelas : XI IPA 3
Dengan ini MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN putra-putri kami untuk mengikuti kegiatan
pembinaan Siswa di SMA Negeri 1 Cianjur.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana hasilnya.
Orangtua siswa,
…………………………………………