SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI KINERJA BAIK & TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

SERTA KELAKUAN BAIK, BEBAS PAILIT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muchamad Fais Rosyidi

Alamat Perusahaan : Gg. Margo Taruno Indah RT 4 RW 7 Kel. Kebenagung
Kec. Purworejo Kota Pasuruan
Telepon/Fax Kantor : '0821 4328 4303
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan bahwa :

1- Saya/Perusahaan saya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi;

2- Perusahaan kami memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam disemua instansi Pemerintah maupun swasta.

3- Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam
4-
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite perusahaan saya ;
5- Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
pengadaan ini.
6- Bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, bilamana pernyataan butir 1 s/d 5 tidak benar.

Surat penyataan ini kami buat sebagai syarat untuk mengikuti pengadaaan jasa konstruksi yang akan dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten
Pasuruan Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Pasuruan Tahun Anggaran 2021 pada Pekerjaan Rehab. Bang./Sal. D.I Sbr.
Banyubiru Kec. Winongan.

Pasuruan, 8 - Maret - 2021

Dibuat oleh,
Kontraktor Pelaksana
CV . BANAWA SEKAR

MUCHAMAD FAIS ROSYIDI

Direktur