CT angiografi kepala itu waktunya sangat pendek, karena mungkin kita hanya punya waktu

sekitar 12 detik untuk mengejar vaskuler di intrakranial. Kemudian small kaliber dari vaskuler
diameter dari vaskuler nya kecil-kecil kemudian membutuhkan menunjukkan bahwa
membutuhkan spatial resolution yang tinggi. Pembuluh darah/ vaskuler di dalam jantung sangat
kecil dan cepat sehingga membutuhkan spatial resolution yang tinggi dan temporal resolution yg
tinggi. Temporal resolution itu berarti kecepatan aliran itu di mana kita bisa mengambil gambar
dengan jelas, ketika gambar itu bergerak dengan cepat tanpa blurr. contohnya abcd ini jelas
temporal resolution yang paling baik adalah A, di mana dengan kecepatan yang sama tapi
gambarnya nggak blur itu juga yang terjadi pada vaskuler. Kemudian spasial resolusi, spasial
resolution itu di mana kita bisa melihat bagian-bagian dari suatu titik yang paling kecil ,semakin
tinggi spasial resolution semakin kita bisa melihat objek yg lebih kecil. Misalnya ini kita lihat
hanya satu titik saja, ternyata satu titik ini terdiri dari 9 titik, semakin kita bisa melihat objek yg
semakin kecil itu menunjukkan bahwa spasial revolusinya semakin tinggi. Nah scan speed itu
juga akan tergantung pada detektor, pitch, section width, gantry rotation. jadi ini dikatakan kalau
detektornya minimal adalah 16 detektor, 16 detektor ini dikatakan bahwa kalau CT Scan ini
bandingkan antara 4 detektor dan 16 detektor, kalau 4 detektor dengan CT Scan vaskuler di
kepala itu untuk mengcover seluruh kepala untuk antara Arteri cerebri yang di basis cranii itu ya
itu membutuhkan waktu kurang lebih 9 detik tidak cukup cepat untuk daerah intrakranial. Nah
kalau dengan 16 detektor dengan polimer maxi, gantry rotation sekian dia akan waktu yang
dibutuhkan hanya 3 detik, sehingga kalau kita pakai CT Scan yg low end itu sangat berkejar-
kejaran waktu dan sulit untuk mendapatkan gambar yang baik tapi sekarang minimal itu 16
detektor. kemudian ini contohnya kalau dengan kita mau lihat di daerah sirkulus willisi yang
daerah basis 4 detektor 21 sekon ini dari kepustakaan lain 16 detektor 7 second 64 detektor 4
sekon. Jadi emang detektor itu sangat menentukan kecepatan dari tindakan,jadi semakin
detektornya makin banyak berarti makin memungkinkan kita untuk melakukan CT scan jantung,
karena CT Scan vaskuler jantung itu vaskulernya kecil dan aliran alirannya cepat , sehingga kita
butuh detektor yang banyak yang lebih tinggi, sehingga untuk jantung itu minimal 64 dektor tapi
sekarang juga sudah kalau menggunakan 64 itu akan banyak sleb-sleb artefaknya jadi
kebanyakan sekarang minimal untuk jantung itu 128 Slice ya sekarang mulai 264 dan 512.
Kemudian injection kontras kalau untuk CT vaskuler minimal 4 sampai 5 cc/ second. Jadi kalau
kalian mengerjakan untuk CT Scan abdomen ,Scan paru itu kan Katakanlah 3 cc per sekon itu
masih oke kalau bisa mengerjakan di tiga setengah lebih oke lagi, cuman yang perlu diperhatikan
adalah ukuran dari abocath nya, abocathnya harus besar ya, nggak boleh abocath 21 22 pasti tdk
akan nuntutin, kalo mau kecepatannya tinggi abocathnya harus 18 minimal 20. Kalau untuk CT
vaskuler kepala maupun jantung itu minimal kecepatannya 4 sampai 5 mili per sekon.

Kemudian kontras Iodine nya konsentrasi harus lebih tinggi karena kita membutuhkan opasitas
yang homogen Jangan sampai kita misinterpretasi karena kita pakai low concentration, jadi
vaskulernya tidak tergambar dengan baik. Kemudian ketepatan waktu dalam kontras injection itu
ada dua macam ada bolus tracking ada test bolus. Kalau bolus tracking itu berarti kita
menentukan HU yang akan digunakan HU berapa misalnya kita mau pakai kalau sudah
mencapai 120 HU dia akan scan di satu tempat sampai dia 120 HU kemudian kalau sudah
mencapai dia akan menyuntikkan. Kalau tes bolus itu berarti sudah pertama kali sudah
diinjeksikan kemudian alat itu akan melihat kira-kira rata-rata mencapai paling baik itu di angka
berapa nanti kita akan mengikuti waktu dari test bolusnya. kemudian image rekonstruksi, image
Processing, nanti saya akan kasih jurnalnya. ini contoh CT Angio yang di leher di mana ini
adalah Arteri karotis tujuannya untuk melihat apakah seperti ini, ini adalah suatu trombus yang
mix (calsified dan non calsified) ini sangat punya arti klinis yang penting karena kalau ini
obstruksi pasti Otak tidak mendapatkan aliran vaskuler yang baik sehingga mungkin terjadi
infark yang luas. kemudian volume rendering image nanti kita akan lihat gambarnya .
unsubtraction ini penting juga buat anda bahwa alat-alat yang baru saat ini sih tulang udah
langsung disubstraksi semua sehingga akan terlihat vasculer nya aja contohnya ini,intinya anda
sebagai radiografer harus melakukan removal dari bonenya ini dulu, supaya vascular ini bisa
dibaca kalau campur begini kita nggak bisa baca. Nah ini bone removal yang baik tapi sekarang
si alat sudah pinter ya bisa semakin kesini semakin artifisial intelijen jadi semakin tidak perlu
usaha yang besar alatnya sudah pinter sendiri, vaskuler bisa dinamain sendiri. Kemudian ini
adalah contoh dari Arteri karotis. Di mana ini adalah MIP nya ,ini adalah vaskuler di mana kita
dengan software jadi memang harus ada software khusus supaya vascular yang berlekuk itu bisa
menjadi seolah-olah lurus sehingga kita bisa menilai area mana yang normal mana yang mulai
sempit di sini ada mix kalsifikasi yaitu soft plaque dan ada calsified di sini kita akan report kan
kita sebagai radiologis, dan penyempitan nya kira-kira berapa persen ini contoh di axialnya
.Emang alat-alat yang CT Scan yang 128 sekarang itu dia sudah langsung itung sendiri kira-kira
kita tentukan garis yang proximal nya disini misalnya kemudian dibawahnya di sini kemudian
daerah yang sempit di sini, dia akan mengukur sendiri kira-kira berapa persenkah
penyempitannya? itu alat-alat yang sekarang. kemudian ini contoh dari intracranial stenosis
kemudian nah ini ini adalah contoh dari TOF MRI. Ini CT Scan kemudian kalau ini DSA Digital
subtraction dari sini ke sini ada penyempitan nih kemudian yang dicari tidak hanya arteri tapi ada
venous thrombosis ini adalah CT Scan untuk Vena Jadi kenapa kok di intrakranial itu harus
waktunya harus tepat karena kalau kita terlambat sedikit saja kontras itu sudah sampai ke Vena
dan itu akan yang Arteri pasti udah lewat .Sekarang Mri itu tidak hanya TOF Arteri tapi juga
TOF sinus atau TOF vena.

Kemudian contohnya ini adalah contoh dari Angiografi di mana vena yang sebelah kanan Ini
oblitrasi ini yang sebenarnya dikerjakan oleh pk mentri kita kita pk mentri kesehatan yang
penelitiannya itu yang di mana ada brain wash yang mana beliau wash adl vena2 yg terobstruksi
spt ini, krn klo vena yg terobstruksi spt ini disuntikan masih memungkinkan utk recover.
kemudian vascular malformation contohnya seperti ini kalau ini di ekstremitas ini bisa dikejar
kalau ini waktunya lebih punya lebih longgar tapi hati-hati juga kadang-kadang malah kecepetan
karena jauh dari area penyuntikan nya , penyuntikannya akan tetap lewat vena cubiti.kemudian
kelainan lain contohnya seperti ini aneuisma ini di intrakranial kemudian ini contoh untuk CTA
abdominal aorta dimana disini menggunakan tresshold 70 HU kemudian di titik yang sama di
scan terus di sini sampai mencapai 70HU kemudian kontrasnya akan jalan sendiri setelah
mencapai 70 HU.

CT Cardiac ini jadi yang mungkin yang anda kenal dengan RCA,LAD, LCX ,objek itu adalah
CCTA itu adalah hanya CT vaskuler aja yang kita lihat itu kalau CCTA, tapi kalau kita
mengatakan Cardiac CT Scan itu adalah CT Scan jantung .CT Scan jantung itu ya ruang-ruang
jantung nya yang akan dinilai dan dindingnya , nah CT Cardiac ini kalau kita melakukan CT
Scan thorax jantungnya kan pasti akan terisi kontras, kalau kita potong tanpa menentukan
axisnya ya gambarnya akan seperti ini amburadul. Ini hanya CT Scan di daerah thorax kemudian
kita slices rata begini, jadinya ya gambarnya seperti ini. Nah kalau anda mengerjakan CT
Cardiac itu Anda harus memperhatikan ini 2 chambber view, 3 chambber view , 4 chambber
view dan 5 chambber view di sini axisnya yang ini kita ubah,ini post rekonstruksinya , 2
chambber view berarti di mana kita bisa melihat left Atrium dan left ventrikel dalam satu
potongan sagital . 3 chambber view itu juga sagittal tapi kita bisa melihat left Atrium, left
ventrikel dan aorta. Kemudian 4 chambber view ,ini ada potongan axial,dimana kita bisa melihat
empat ruangan ini dan 5 chambber view mungkin lebih di kranial kita bisa melihat sampai di
Aorta, jadi kalau kita mau melihat ruang2 jantung pada CT Cardiac kita harus merekonstruksi
menjadi 4 patokan gambar ini . Anda ambil aja CT Thorax kemudian anda mulai axisnya anda
atur sesuai dengan ini 2/3/4/5 chambber view, ini cara untuk melihat ruang jantung. view ini
digunakan contohnya pada keadaan bayi kembar siam yang mau dipisahkan kita harus melihat
ini atau mau melihat bagaimana apa nih dari dinding jantungnya, katupnya itu menggunakan CT
Cardiac, disini ada juga yang namanya coronary sinus di daerah sini ini jangan dianggap sebagai
aneurisma ini adalah memang ruangan yang normal.

Kemudian apendiks apa ini juga ruangan yang bersekat2 di daerah samping dari right atrium
kemudian juga ada di left atrial apendiks. Ini adalah ruangan yang normal ini bukan Aneurisma
atau bukan gangguan anomali dari jantung kemudian sinus pulmonary vein ini penting untuk
melihat apakah ada trombus atau enggak jadi ini adalah Vena pulmonalis. Kemudian kita masuk
ke Arteri jantung, Arteri jantung ini yang paling populer ni CCTA (coronary angiography CT
scan) ini yang sehari-hari paling banyak kasusnya gimana kita mau melihat right RCA nya, LAD
nya, kemudian LCX nya. LCX ini yang ke belakang . Dan nti jk anda mengerjakan CTA
biasanya kalau sekarang sudah menamai sendiri, program2 yang baru tuh sudah memberi nama
sendiri tapi anda harus tahu, RCA itu dibagi menjadi 3 part ini oleh biasanya alat itu akan
menamai ada istilah yang namanya Akut Marginal (AM) anda tentukan AM 1 AM 2 tujuannya
kita bukan mau melihat AM 1 AM2 nya, kalo kita memberikan nama AM 1 disini berarti ini
adalah segmen proksimal, kalau ini AM 2 berarti antara 1 dan 2 ini adalah mid dan kemudian
yang ini adalah distal. dimana jika terjadi trombus, trombusnya di proximal mid distal itu punya
arti secara klinis. semakin Proximal itu semakin artinya pasien itu beresiko untuk total dari
vascular yang di darahi ini dia akan infak ototnya, sehingga kalau kita mau mengatakan ini ada
trombus di proximal media atau distal itu kita harus menentukan akut marginalnya (AM).
Kemudian LAD, LAD itu yg ke depan sama kalau LAD namanya diagonal 1 dan diagonal 2
dikasih nama dulu sehingga kalau misalnya nanti trombusnya di sini berarti ini yang segmen
proximal diantara D1 dan D2 ini di mid, kalau setelah itu berarti distal. Kemudian LCX itu yang
ke belakang, itu juga sama circumflexi ,nah kalau ini dikenal Obtus Marginal 1 (OM) dan OM 2.
Penting juga ujung dari RCA itu yang namanya PDA (Posterior Descending Artery) ,itu
menentukan dari mana kira-kira yang di sekat belakang itu di darahi oleh siapa. karena kalau
PDA itu berasal dari RCA artinya Right dominan tapi kalau dia didarahi oleh LCX itu berarti
Left dominan .kalau dua-duanya mendarahi sampai kesetal trunks itu artinya co dominan kanan
dan kiri memberikan vaskularisasi terbanyak adalah yang right dominan di mana PDA itu berasal
dr RCA (Right Coronary Artery).

Concomitant cardiac finding jd biasanya kami setelah melihat apakah ada trombus2
penyempitan2 kita juga akan melihat apakah ada anomali dari letak vaskuler ini,kadang ada yang
RCA nya tuh muter dulu ke tengah-tengah sini sehingga kalau ada denyut jantung di akan lebih
akan terjepit. Apakah ada anomali vaskuler atau enggak .Yang kedua apakah ada gangguan pada
jantungnya Chamber dari heart chambbernya. Kemudian Apakah ada kelainan pada Vena
pulmonalis nya.

Indikasi dari CT Cardiac tu apa sih? sebenarnya bukan merebut areanya dokter jantung dalam
hal ini adalah CATHLAB atau CT Angio untuk jantung. sebenarnya indikasinya adalah pada
semua pasien yang punya faktor risiko ,faktor risiko itu contohnya pasien pasien dengan DM,
dengan hiperlipidemia atau kolesterol trigliserida yang tinggi di dalam darah, pasien yang telah
mencapai usia 40 tahun, pasien yang merokok. Itu adalah semua pasien yg walaupun tidak ada
gejala apapun tidak pernah sesak, tidak pernah nyeri dada, tidak pernah ada kelainan jantung
yang masih sehat,mungkin dia juga masih exercise dgn baik tapi jika dia ada faktor risiko salah
satunya adalah perokok, DM, kemudian hiperlipidemia, banyaknya kandungan lemak di dalam
darah dan pasien itu sudah mencapai 40 tahun itu adalah indikasi untuk CT Angiography. Jika
kita ketemukan suatu penyempitan itu kita lempar ke dokter jantung supaya apakah perlu
dilakukan CT Angiography di ruang Cath lab atau tidak? Apakah dia sudah apa nih punya
indikasi untuk dilakukan pemasangan ring atau stent atau tidak . Jadi kalau di Jakarta di kota-
kota besar mungkin sudah sebagai alat skrining CT Angiography ini. Tapi kalo di semarang
kayaknya masih agak2 susah. Kemudian pemeriksaannya tekniknya adalah yang pertama pasien
tidk sefire aritmia, aritmia itu berarti detak jantung tidak teratur atau terlalu cepat itu nggak bisa.
Terlalu banyak ekstra sistol. Kemarin saya punya Pasien probandus itu juga ekstrasitole ,tpi alat-
alat sekarang ini pintar ya krn untuk perhitungan dari ECG nya itu bisa retrograde bisa
retrospektif. Jadi dia kan membaca dulu ECG-nya selama sekian menit sehingga dia akan
ngepasin waktunya akan di-setting oleh si alat sendiri, itu Saya punya pasien yg ekstra sistole
dan berhasil tergambar dengan baik. kemudian tidak boleh ada gerakan. kemudian bila perlu kita
kasih beta bloker,biasanya kita kasih beta bloker itu lebih aman karena detak jantungnya dia
pasti di bawah kemudian dia akan lambat gitu ya .tapi kalau alat yang sekarang yang 128 256 itu
mereka berani klaim di 80 BPM, mereka masih bisa memberikan gambaran yang baik saya juga
beberapa kali mengerjakan pakai 128 itu ternyata di 75 itu masih oke sekali 80 pun masih bisa
gambarnya bagus tapi memang persiapannya kita harus mengedukasi pasien persiapan-persiapan
sebelum nya yang lama kita harus buat Pasien itu istirahat, benar-benar jantungnya jadi yang
sulit dari yang bikin ribet dari permintaan CT Angiography ini adalah persiapan sebelumnya.
Jadi jangan sampai kedinginan hanya dibuat tenang rileks kalau bisa tiduran 15 menit, supaya
detak jantungnya turun. kemudian harus latihan tarik nafas tahan nafas ,butuh tahan nafas
mungkin sekitar 30 sampai 40 detik. Jadi dilatih aja bisa sampai 50 detik itu sudah bagus itu
biasanya keberhasilannya tinggi.

Biasanya pada org DM dihentikan dulu obat2 Dmnya, krn kita menggunakan kontras yg
jumlahnya byk dan konsentrasinya tinggi, itu bisa memperberat dr kerja organ ginjal nya.
Rekomendasinya berhentinya 2 hari klo tdk setidaknya 24 jam.
Presentasi 1. CT Cardiac

Standar
 Retrospektif ECG = kita pasang dulu ECG nya, dia akan menandai mana, jk stabil dia akan
merekam di fase manakah yg akan mendapatkan gambar yg paling diam dengan spatial
resolution dan temporal resolutionnya yg paling bagus, shg kita dgn ECG gate seperti ini kita
bisa melihat ada aritmia atau tdk, ada ekstra sistole atau tdk, klo byk ekstra sistole akan byk
sekali slab nya/ gambar yg terputus2, shg kita bisa menurunkan dosis pasiennya
 Prospektif ECG = ECG nya ke depan, jdi dipilih saat pemeriksaan, tpi resikonya kita tdk
menggunakan rekaman ECG sebelumnya, jk tanpa aritmia pastinya akan lebih bagus, tpi
BPM pasiennya jg harus pas biasanya minta dibawah 70
 Paparan radiasi CT Cardiac = 9-21 mSv
paparan radiasi x foto thorax = 0,02 mSv
 Bgm cara menurunkan radiasi pd CT Cardiac
1)menurunkan kv
Kv standar 120kv. Jika menurunkan kV maka dpt meningkatkan atenuasi pd mk shg noise
nya jd banyak. Sehingga ada salah satu teknik yg namanya Itterative utk mempertahankan
citra
Knp kita harus menurunkan radiasi?krn sifatnya pemeriksaan ini untuk screening, kasian
pada pasien harus menerima dosis yg tinggi padahal tdk apa2, apalagi pada pasien yg
memiliki benjolan di mammaenya krn bisa meningkatkan aktivitas si kanker.
 Keterbatasan CT Coronary standar/ yg lama
-spatial resolution tdk memadai, partial volume effect shg mjd scatter sebelah2nya
-blooming artefact, yaitu lebih enhance lebih putih, shg kita bisa miss interpretasi yaitu
kalsifikasi kesannya spt stenosis lumennya menyempit
-artefact beam hardening
-artefact ster step/ slab= ini knp membutuhkan resolusi spatial dan temporal resolusi yg
tinggi.
-motion artefact
 current and noval imaging teknik/ teknik baru utk mengatasi keterbatasan CT Coronary
standar
-Iterative reconstruction
Kita menurunkan dosis/ low dose tetapi noise nya tdk banyak dan meningkatkan spatial
resolution dan temporal resolutionnya bisa tinggi. Alat ini bisa kita stel mau low dose kan brp
persen, tpi harus berhati2 apakah bisa menghasilkan yg baik/tdk krn tergantung jg dgn BMI
pasien.
-High definition = HD
-Dual source = ada 2 tabung , satu bertegangan tinggi satu rendah. Misal ct kontras abdomen
tdk perlu ct scan polos langsung saja ct kontras tetapi nti ct polosnya didapat dr source kV
rendah. Shg pasien tdk mendapat radiasi berkali2. Kelemahannya jk satu tube rusak tdk bisa
digunakan lg.
-Motion correction software untuk menangani motion artefact
Presentasi 2
Peningkatan sistem analisis, interpretasi dan reporting CTA Coroner
1) Untuk mengurangi dosis
 ECG-based tube current modulation
 Menggunakan low kV
 Prospective ECG-gating
 Prospectively ECG-gated high-pitch mode
2) Antara Prospective ECG-gating dan Prospectively ECG-gated high-pitch mode yg lebih
prospektif dlm menurunkan dosis?
 Prospectively ECG-gated high-pitch mode karena dosis efektif radiasinya rendahnya
1mSv, sedangkan yg Prospective ECG-gating 1,5-4mSv sedangkan yg ECG-based
tube current modulation 8-10mSv dan yg low kV hanya 6,5 mSv
Cat. Klo detak jantung pasien lebih cepat amannya pakai yg retrospektif ECG gate
3) Apa saja yg harus kita ketahui vaskuler yg penting pd jantung
 arteri koroner kanan (RCA), arteri sirkumfleksa (LCX), arteri descending anterior kiri
(LAD).
4) Post processing yg harus disiapkan
 MPR (AXIAL, CORONAL, SAGITAL)
menampilkan set data dalam bidang pencitraan apa pun dari ruang tiga dimensi. Klo
stenosis bisa melihat dr MPR karena sudah rekonstruksi dan bisa melihat lekukan2
stenosis dr segala arah
 MIP (Maximum Intensity Projection)
menampilkan voxel atenuasi tertinggi dalam volume ke arah tampilan yang
memberikan gambar seperti angiografi. MIP memungkinkan rekonstruksi dari peta
vaskular dengan cepat tanpa perlu modifikasi dari beberapa parameter. MIP tdk
cocok utk stenosis krn bisa meng estimate stenosisnya yang disebabkan oleh plak
kalsifikas
 VRT
memanfaatkan seluruh kumpulan data sehingga memberikan gambaran 3D anatomi.
VRT dapat digunakan untuk mendemonstrasikan gambaran anatomi koroner dalam
 kasus kelainan arteri koroner atau setelah operasi bypass. Tapi VRT tdk bisa utk
menilai stenosis

5) Tipe2 plaque ada 3 yaitu

 Non calcified plaque
 Calcified plaque
 Mixed plaque
Cat. Saat melihat non calsified plaque pastikan benar2 non calsified atau benar2 ada
slabnya, jd lihat sebelah2 nya benar2 stenosis atau artefact. Kemudian biasanya diputar
gambarnya supaya kita benar2 tau itu plaque intralumen atau bukan. Dan penting juga
plaque nya itu ditepinya atau masuk ke lumen. Penyempitan stenosis brp persen jg
dihitung
6) Stent adalah penyangga utk pembuluh darah itu supaya vaskulernya tdk sempit. Yg
dievaluasi adl patensi dr stentnya, kontras itu bisa melewati dan masuk ke distalnya. Cuman
kesulitannya klo ada stent itu ada blooming artefact dan partial volume effect. Blooming
artefact itu krn ada stent nya itu maka itu terlalu putih sehingga seolah2 lumennya sempit
(over estimate).
7) Stenosis dibagi mjd :
 Ringan < 30 %
 Sedang 30-50%
 Berat 50-75%
8) 3 chamber view = LA LV Aorta
5 chamber view = 4 bilik + Aorta