Format Surat Pernyataan :

KOP PONDOK PESANTREN/MDT/TPQ

SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ..................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................................

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren/MDT/TPQ * ...............................

..................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................

..................................................................................................

menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Pondok Pesantren/MDT/TPQ* ……........................................................telah menerima

Bantuan Operasional Pendidikan (BOP) sebesar Rp 10.000.000 ( Sepuluh Juta Rupiah
) pada tanggal ……….September 2020 melalui Bank............................
2. Kami menerima bantuan tersebut secara utuh tanpa adanya potongan dari pihak
manapun;
3. Kami tidak memberikan sesuatu kepada siapapun berkaitan dengan bantuan tersebut;
4. Kami akan mempertanggungjawabkan bantuan sesuai dengan Juknis dan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata pernyataan
kami tidak benar, maka kami siap dituntut oleh hukum dunia dan hukum akherat.

Surabaya, .........September 2020

Pimpinan/Kepala * PP/MDT/TPQ
......................................................

Materai 6000

......................................................
(Nama Jelas)
*Coret yang tidak perlu