STANDARD

OPERATIONAL DRAFT BERKAS SERAH TERIMA AKHIR

PROCEDURE PEKERJAAN (FHO)
(SOP)

Dinas Bina Marga Provinsi Lampung | 2014

 DAFTAR SIMAK KEGIATAN
SERAH TERIMA AKHIR HASIL PEKERJAAN (FHO)

TANGGAL DAN
NO DAFTAR SURAT DAN AGENDA PERIHAL
NO. SURAT
1. Surat Permohonan Kontraktor kepada PPK Permohonan untuk Pengajuan FHO
(Tembusan: PPTK)
2. Surat PPK kepada Panitia FHO Permohonan Pemeriksaan Hasil
(Tembusan: PPTK, Kontraktor) Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima
Akhir Pekerjaan (FHO)
3. Undangan Panitia FHO kepada Seluruh Anggota dan Undangan Rapat Pertama dalam
Unsur Kegiatan Rangka FHO
(Tembusan: - )
4. Notulen Rapat Pertama + Daftar Hadir Pembagian Tugas Kelompok dan
(Tertanda: Sekretaris Panitia FHO, dan Mengetahui: Penjelasan Prosedur Pemeriksaan Hasil
Ketua Panitia FHO, PPK, Kontraktor) Pekerjaan Secara Visual dan
(Tembusan: - ) Administrasi + Jadwal Kunjungan Lpgn

5. Kunjungan Akhir Lapangan Tim FHO dalam Rangka Pemeriksaan Akhir Hasil Pekerjaan

Berita Acara Hasil Kunjungan Akhir Lapangan,

terdiri dari:
 Berita Acara Kelompok A + Lampiran Pemeriksaan Secara Visual
Pemeriksaan (Catatan Cacat dan Rusak)
(Tertanda: Ketua Kelompok A dan 4 Orang
6. Anggotanya, dan Mengetahui: Ketua FHO)
(Tembusan: - )
 Berita Acara Kelompok B + Lampiran Pemeriksaan Secara Administrasi
Pemeriksaan (Daftar Kelengkapan Administrasi)
(Tertanda: Ketua Kelompok B dan 3 Orang
Anggotanya, dan Mengetahui: Ketua FHO)
(Tembusan: - )
7. Surat Panitia FHO kepada Kontraktor + Lampiran Pemberitahuan Cacat/ Kerusakan, serta
Hasil Pemeriksaan Kelompok A dan B Grace Priode (7 hari)
(Tembusan: PPK dan PPTK)
Surat Pernyataan Panitia FHO Menyatakan Bertanggungjawab atas
8. (Tertanda: Seluruh Panitia FHO, Mengetahui: PPK) Kebenaran dan Kelengkapan Hasil
(Tembusan: - ) Pemeriksaan Pekerjaan
9. Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
(Tertanda: PPK dan Kontraktor Mengetahui: PA)
(Tembusan: - )
10. Surat Permintaan Pengembalian Jaminan Permohonan Pengembalian Jaminan
Pemeliharaan Kontraktor kepada PPK Pemeliharaan

1
BAGAN ALIR SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO)

Mulai

Permohonan
Serah Terima

Perintah
Pelaksanaan

Kunjungan Akhir

TIDAK
Bisa dilakukan
Serah Terima Perbaikan Pekerjaan
Akhir Pekerjaan ?

YA

Laporan Hasil
Penilaian

Penandatanganan
Serah Terima Akhir

Pengembalian Permintaan
Jaminan Pengembalian Jaminan
Pemeliharaan Pemeliharaan

Laporan Proyek
Selesai

Rekap Laporan
Proyek Selesai

Selesai

2
 DRAFT SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
(FINAL HANDOVER/ FHO)

1. Tujuan
Memberikan panduan tentang tata cara pelaksanaan kegiatan Serah Terima Akhir Pekerjaan
bagi para pihak yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan, untuk mendapatkan hasil pekerjaan
yang sesuai dengan ketentuan dan dapat dipertanggungjawabkan secara teknis dan administrasi.

2. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penerapan Petunjuk Pelaksanaan ini berlaku untuk Pelaksanaan Serah Terima
Akhir Pekerjaan Fisik Jalan dan Jembatan di lingkungan Dinas Bina Marga Provinsi Lampung.

3. Definisi
a) Serah Terima Akhir Pekerjaan (Final Handover) adalah peristiwa penyerahan hasil akhir
pekerjaan kontraktor secara menyeluruh sesuai kontrak dan amandemennya kepada
pemilik/ direksi pekerjaan pada saat berakhirnya periode masa pemeliharaan pekerjaan
yang ditandai dengan penandatanganan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan.
b) Grace Period (waktu tenggang) adalah waktu yang diberikan kepada penyedia jasa untuk
memperbaiki kerusakan dan cacat pada hasil pekerjaannya sampai batas waktu yang
ditentukan.

4. Ketentuan Umum
a) Permintaan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) dapat diajukan oleh kontraktor setelah
berakhirnya masa pemeliharaan pekerjaan. Kontraktor dapat mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PPK dengan menunjuk wakilnya untuk keperluan tersebut.
b) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) mengevaluasi usulan dari kontraktor untuk
Pemerikasaan Hasil Pekerjaan sebagai proses pendukung Serah Terima Akhir Pekerjaan
c) PPK menerbitkan surat permintaan Pemeriksaan dan ditujukan kepada Panitia Serah
Terima Akhir Pekerjaan.
d) Panita Penerima Hasil Akhir Pekerjaan melakukan komunikasi dengan kontraktor
mengenai kegiatan Pemeriksaan Akhir Pekerjaan.
e) Penilaian hasil pekerjaan yang dilakukan oleh Panitia FHO, harus dibahas dalam rapat
panitia yang meliputi:
- Penilaian Visual
- Penilaian Administrasi
f) Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan dipimpin oleh Ketua Panitia merangkum
keseluruhan hasil Pemeriksaan dan membuat Berita Acara Hasil Pemeriksaan, jika bila
berdasarkan hasil pemeriksaan, pekerjaan belum bisa diterima karena terdapat cacat mutu
atau kurang, maka dibuat Berita Acara Pemeriksaan yang menyatakan kekurangan disertai
dengan waktu penyelesaian yang dibutuhkan oleh kontraktor, dan bila berdasarkan hasil
Pemeriksaan, pekerjaan bisa diterima karena tidak terdapat cacat mutu atau kurang, maka
dibuat Berita Acara hasil Pemeriksaan Akhir Pekerjaan yang menyatakan kesesuaian
terhadap persyaratan dan pekerjaan dianggap selesai.
g) Kontraktor memperbaiki Hasil Pemeliharaan yang dinilai kurang oleh Panitia Penerima
Hasil Pekerjaan pada masa Grace Period, dan jika telah selesai
h) Mengirimkan laporan Hasil Perbaikan kepada Panitia.
i) Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan membuat laporan dengan melampirkan Berita
Acara hasil Pemeriksaan pekerjaan untuk Serah Terima Akhir Pekerjaan.
j) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Laporan Hasil Pemeriksaan Panitia
Penerima Hasil Akhir Pekerjaan membuat Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan, dan
menandatangani Berita Acara bersama-sama dengan kontraktor.
k) Kontraktor mengajukan permintaan pengembalian Jaminan Pemeliharaan yang ditujukan
kepada PPK.
l) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) mengirimkan Jaminan Pemeliharaan kepada kontraktor.
m) Kemudian membuat Laporan Proyek Selesai dan mengirimkan kepada Kepala Dinas.
3
5. Contoh Format Surat-surat Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

 Surat Permohonan Kontraktor kepada PPK

KOP PERUSAHAAN KONTRAKTOR

Bandar Lampung, ............................. 2014

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
Bapak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kegiatan…………………………
Paket .........................................
di -
Bandar Lampung

Perihal : Permohonan Pengajuan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah selesainya masa pemeliharaan pekerjaan konstruksi kegiatan
......................, Paket .............................. sesuai dengan Kontrak Nomor ..............., dengan ini kami
mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO), dan kami menugaskan sebagai
Wakil Kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan tersebut adalah Saudara :
1. ................................ bertugas sebagai Pelaksana Lapangan,
2. ................................ bertugas sebagai Quality Control,
3. ................................ bertugas sebagai Quantity,
4. ................................ bertugas sebagai tenaga Administrasi

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Stampel dan
Tanda tangan

(.................................)
Direktur

Tembusan:
1. PPTK Kegiatan ........................
2. Arsip.

4
 Surat PPK kepada Panitia PHO

KOP DINAS BINA MARGA

Bandar Lampung, ........................... 2014

Kepada Yth.
Nomor : Ketua Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan
Lampiran : Dinas Bina Marga Prov. Lampung
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Kegiatan ..................
Akhir Pekerjaan dalam Rangka Paket ……………….
Serah Terima Akhir Pekerjaan
(FHO)

Berdasarkan dokumen:
1. Kontrak Awal Nomor : ………….. tanggal ………………..
2. Kontrak Addendum Nomor : ………. tanggal ………….. *(bila ada)
2. Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Nomor : ………………. Tanggal ………….
3. Surat Permohonan Kontraktor Nomor : …………. tanggal ……….

dinyatakan bahwa masa pemeliharaan pekerjaan Paket …………………………. telah berakhir.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini dimohonkan kepada Panitia Penerima Hasil Akhir
Pekerjaan Dinas Bina Marga Provinsi Lampung Paket ........................, agar dapat melakukan
Pemeriksaan dan Penelitian terhadap Hasil Pelaksanaan Pemeliharaan Pekerjaan dimaksud dalam
rangka Penyerahan Akhir Pekerjaan (FHO).

Demikian dimohonkan untuk segera dilaksanakan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan .........................,

( ................................... )
NIP. …………………….

Tembusan:
1. PPTK Paket ...............................
2. Kontraktor

5
 Undangan Panitia PHO

KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN

Bandar Lampung, ............................ 2014

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Undangan Rapat Pertama dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan

Kepada Yth.
1. Para Anggota Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan Paket ..............................
2. PPK Kegiatan ...................
3. PPTK Paket ......................
4. Kontraktor Pelaksana PT./ CV. .........
di -
Bandar Lampung

Menindaklanjuti surat Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ................... Dinas Bina Marga Provinsi
Lampung Nomor : ............ tanggal ............ Perihal Permohonan Pemeriksaan Hasil Akhir Pekerjaan
dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO), bersama ini kami mengharap kedatangan
Saudara-saudara pada rapat pertemuan pertama dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
yang akan diselenggarakan pada:
Hari/ Tanggal : ............................
Waktu : ............................
Tempat : ............................
Acara : Rapat Pertama Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Kegiatan ..............
Paket ......................

Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadiran Saudara-saudara kami ucapkan terima kasih.

Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan

Paket …………………………………..
Ketua,

(...............................)
NIP. ........................

6
 Notulen Rapat Pertama

KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN

NOTULEN RAPAT PERTAMA

DALAM RANGKA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO)
KEGIATAN .......................
PAKET ..............................
TAHUN ANGGARAN ….…
NOMOR KONTRAK : ........

Pada hari ini ........, tanggal ........... bulan .............. tahun ............, Panitia Penerima Hasil Akhir
Pekerjaan bersama-sama dengan Pejabat Pembuat Komitmen dan Kontraktor PT./ CV. ..................,
seperti terdaftar dalam Daftar Hadir (terlampir) mengadakan Rapat Kunjungan Lapangan Pertama
yang diselenggarakan pada tanggal ..... bulan .........tahun ...... bertempat di ........................
Setelah diadakan pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat untuk
mengambil keputusan sebagai berikut:

Pasal 1
Untuk melaksanakan kegiatan pemeriksaan dan penelitian, dibentuk kelompok-kelompok kerja,
sebagai berikut:
KELOMPOK A : Untuk Pemeriksaan Secara Visual
(Tugasnya memeriksa pekerjaan struktur, perkerasan, pekerjaan minor dan bangunan pelengkap)
1. Ketua : ................................. (Ketua Panitia FHO)
2. Anggota : ................................. (Sekretaris Dinas Bina Marga)
3. Anggota : ................................. (Kepala UPTD Laboratorium)
4. Anggota : ................................. (Kasi Bidang ......................)
5. Anggota :.................................. (Kasi Bidang ......................)

KELOMPOK B : Untuk Pemeriksaan Kantor/ Administrasi dan Umum

1. Ketua : .................................. (Sekretaris FHO)
2. Anggota : .................................. (Kasubbag Perencanaan)
3. Anggota : .................................. (Sekretaris Kegiatan)
4. Anggota : .................................. (Penerima dan Penyimpan Barang)

Pasal 2
Rencana Kerja Pemeriksaan Serah Terima Akhir Pekerjaan ini ditetapkan sebagai berikut:
a. Kunjungan Lapangan
1. Rapat Pertama tanggal .......... s.d. tanggal ............
2. Pemeriksaan Visual tanggal .......... s.d. tanggal ............
3. Pemeriksaan Administrasi tanggal .......... s.d. tanggal ............
4. Rapat Kedua tanggal .......... s.d. tanggal ............

7
 Pasal 3
Risalah Rapat, Daftar Hadir dan Lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan dengan Notulen Rapat ini.

Demikian Notulen Rapat ini dibuat dan ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas dan dibuat
dalam rangkap .... (........), untuk dapat dipergunakan.

Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Penyerahan Pertama

Sekretaris,

(.............................)
NIP. ……………….

Mengetahui :

1. (..........................)
Ketua Panitia 1. .............................

2. (..........................) 2. ................................
PPK

3. (..........................) 3. .............................
Kontraktor

8
 Daftar Hadir Rapat Pertama

DAFTAR HADIR

Hari/ Tanggal : ............../ .......... s.d. ............../ .................

Tempat : ........................................
Acara : Rapat Pertama dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
Paket Pekerjaan ........................

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

A. PANITIA PENERIMA HASIL

AKHIR PEKERJAAN
1. ……………..
2. ……………..
3. ……………..
4. ……………..
5. ……………..
6. ……………..
7. ……………..
8. ……………..
9. ……………..

B. UNSUR KEGIATAN
1. ……………..
2. ……………..
3. ……………..

C. KONTRAKTOR
1. ……………..
2. ……………..
3. ……………..

9
 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelompok A

KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

KELOMPOK A (PEMERIKSAAN SECARA VISUAL)
Nomor : .................................

Kelompok A pada Panitia Penerimaan Hasil Akhir Pekerjaan Paket ....................................................

secara bersama telah melakukan pemeriksaan hasil akhir pekerjaan dimaksud pada tanggal
......................., dan berdasarkan hasil pemeriksaan secara visual di lapangan terdapat beberapa
kerusakan (Deficiencies) dan cacat (Defect) sebagaimana terlampir sebagai berikut:
a. Merekomendasikan hasil pemeriksaan untuk diperbaiki dan dipenuhi kerusakannya sesuai
daftar terlampir.
b. Memperbaiki kerusakan dan cacat dengan waktu tenggang (grace priode) selama ……..hari.

Panitia Kelompok A:

1. (......................................) 1. ..............................
Ketua Kelompok

2. (......................................) 2. ..............................
Anggota

3. (......................................) 3. ..............................
Anggota

4. (......................................) 4. ..............................
Anggota

5. (......................................) 5. ..............................
Anggota

Bandar Lampung, ………………2014

Mengetahui:
Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan
Ketua,

(.................................)
NIP. ..........................

10
 Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelompok A

PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN (KELOMPOK A)

KEGIATAN ................................
PAKET ......................................
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN (FISIK)

ITEM PEKERJAAN : ..............................

Tanggal Inspeksi : ....................................

NO STATION / KA-T-KI MACAM CACAT DAN KERUSAKAN SARAN CARA PENANGANAN KETERANGAN

KONTRAKTOR PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN

PT./ CV. .............................. KETUA

(...........................................) (..................................)
General Superintendent NIP. ...........................

11
 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelompok B

KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL AKHIR PEKERJAAN

KELOMPOK B (PEMERIKSAAN SECARA ADMINISTRASI)
Nomor : .................................

Kelompok B pada Panitia Penerimaan Hasil Akhir Pekerjaan Paket ..........................................

secara bersama telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dimaksud pada tanggal .......................,
dan telah melakukan pemeriksaan sebagaimana terlampir atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen Rekaman Pelaksanaan Pekerjaan
2. Ringkasan Pembayaran Sertifikat Bulanan (MC)
3. Peralatan
4. Personil Kontraktor
5. Peralatan Laboraturium
6. Foto Dokumentasi
7. Dan lain-lain (Terlampir)

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi/ kantor, dengan ini Kelompok B memberikan laporan
bahwa pemeriksaan adalah baik/ cukup dan dapat diterima.

Panitia Kelompok B:

1. (......................................) 1. ..............................
Ketua Kelompok

2. (......................................) 2. ..............................
Anggota

3. (......................................) 3. ..............................
Anggota

4. (......................................) 4. ..............................
Anggota

Bandar Lampung, ………………2014

Mengetahui:
Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan
Ketua,

(.................................)
NIP. ..........................

12
 Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelompok B

KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN

LAMPIRAN DAFTAR DOKUMEN

REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PAKET : ....................................................

STATUS
NO. URAIAN TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
BAB I. PRA KONTRAK
1. Dokumen Lelang/ Penawaran
2. Penawaran
3. Laporan Evaluasi Lelang (LEL)
4. Owner’s Estimate (OE)
5. Pengumuman Pemenang
6. Penunjukan Pemenang
7. Kontrak
8. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

BAB II. UMUM

1. Direksi Kit
2. Kantor Kontraktor
3. Buku Tamu/ Direksi/ Instruksi
4. Data Cuaca
5. Foto Dokumentasi
6. Astek

BAB III. ADMINISTRASI PROYEK

1. Buku Harian Standar
2. Buku Laporan Bulanan Konsultan
3. Job Mix Formula (JMF)
4. Back Up Data Quantity/ Quality
5. As-Built Drawing
6. Addendum Kontrak/ CCO
7. Sertifikat Bulanan (MC)
8. Sertifikat Retensi

BAB IV. ADMINISTRASI KEUANGAN

1. Buku Kas
2. Bukti Pengambilan Uang Muka
3. Laporan Bulanan Fisik dan Keuangan
4. Laporan Triwulan
5. SPP dan SPM
6. Bid Bond
7. Garansi Pelaksanaan
8. Garansi Uang Muka
Bandar Lampung, ……………………. 2014
Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan
(Kelompok B)
Ketua

(……………………..)
NIP. …………………
Catatan :
1. Sekretaris Kegiatan, bertugas untuk me-inventarisir/ pengumpul dan penyimpan semua hal yang berkaitan dengan dokumen kontrak kegiatan.
2. Penerima dan Penyimpan Barang, bertugas untuk menyimpan dokumen As-Built Drawing

13
 Surat Panitia FHO kepada Kontraktor

KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN

Bandar Lampung, ............................. 2014

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Hasil Pemeriksaan dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan

Kepada Yth.
Kontraktor Pelaksana
PT./ CV. .........
di -
Bandar Lampung

Menindaklanjuti hasil kunjungan akhir lapangan yang dituangkan dalam Berita Acara Hasil Akhir
Pemeriksaan Kelompok A dan Kelompok B Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Paket
................... Nomor : ............ dan Nomor : ……………. tanggal ............, bersama ini diberitahukan
bahwa terdapat cacat (Defect) dan kerusakan (Deficiencies) pada hasil pekerjaan Saudara
sebagaimana terlampir. Sehubungan dengan itu, maka Saudara harus menyempurnakan semua cacat
dan kerusakan dalam waktu tenggang (grace priode) maksimal ….. hari setelah pemberitahuan ini.

Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan tindaklanjutnya kami ucapkan terima
kasih.

Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan

Paket .......................
Ketua,

(...............................)
NIP. .......................

Tembusan :
1. PPK Kegiatan ...........................
2. PPTK Paket .....................

14
 Lampiran Surat Panitia FHO

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN HASIL PEKERJAAN (KUNJUNGAN KE-I)

KEGIATAN ................................
PAKET ......................................

Kontraktor : ………………………..
No. / Tanggal Kontrak : ………………………..

NO STATION / KA-T-KI MACAM CACAT DAN KERUSAKAN SARAN CARA PENANGANAN KETERANGAN

PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN

KETUA,

(..................................)
NIP. ...........................

15
 Surat Pernyataan Panitia FHO

KOP DINAS BINA MARGA

SURAT PERNYATAAN PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN

PENYERAHAN AKHIR PEKERJAAN (FHO)
NOMOR : …………………….

Pada hari ini, ……………. tanggal ………….. bulan …………… tahun Dua Ribu Empat Belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan dengan data
kegiatan sebagai berikut:
1. Kegiatan : .................................
2. Paket : .................................
3. Nilai Kontrak : .................................
4. Sumber Dana : ……………………
5. No. / Tanggal Kontrak : .................................
6. No. / Tanggal Kontrak Addendum : .................................
7. Kontraktor Pelaksana : .................................
8. Lokasi : .................................

Dengan ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran hasil pemeriksaan dan kelengkapan pada
pekerjaan paket dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana fungsinya.

Bandar Lampung, tanggal tersebut di atas,

Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Pekerjaan:

1. (......................................) 1. ..............................
Ketua / Anggota
2. (......................................) 2. ..............................
Sekretaris / Anggota
3. (......................................) 3. ..............................
Anggota
4. (......................................) 4. ..............................
Anggota
5. (......................................) 5. ..............................
Anggota
6. (......................................) 6. ..............................
Anggota
7. (......................................) 7. ..............................
Anggota
8. (......................................) 8. ..............................
Anggota
9. (......................................) 9. ..............................
Anggota

Mengetahui:
PPK Kegiatan ……….

(...............................)
NIP. .......................

16
 Berita Acara FHO

KOP DINAS BINA MARGA

BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO)
KEGIATAN ......................
PAKET .............................
TAHUN ANGGARAN 2014
NOMOR KONTRAK : .......

Pada hari ini ................. tanggal ............ bulan ............ tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini:
1. Nama :.....................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ...............
Alamat : .....................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : .....................................
Jabatan : Direktur PT./ CV. ...............
Alamat : .....................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan dokumen:
1. Kontrak Nomor .............., tanggal .............. dan Addendum Nomor ............. antara Pihak
Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pekerjaan Kegiatan .................... Paket ........
2. Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Nomor ……………… tanggal ………….
3. Surat Permohonan FHO Kontraktor Nomor : …………. tanggal ……….
4. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Akhir Pekerjaan Nomor : …….. tanggal ……….
5. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Perbaikan Akhir Pekerjaan Nomor : … tanggal …
6. Surat Pernyataan Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Nomor : ………… tanggal …………
7. Pasal ...... Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan.

Menyatakan bahwa :

1. Pihak Kedua menyerahkan untuk terakhir kalinya, Hasil Pekerjaan Paket ............ kepada Pihak
Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut.
2. Dengan ditanda tanganinya Berita Acara ini oleh kedua belah pihak, maka kewajiban
memelihara pekerjaan selama periode Masa Pemeliharaan dari tanggal …………… sampai
dengan tanggal ……………. Telah berakhir dan dikerjakan dengan baik sesuai ketentuan
kontrak.

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini dibuat dalam rangkap ..... (.......)
untuk dapat dipergunakan sebagaimana fungsinya.

17
Yang menyerahkan, Yang menerima,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

........................ ...........................
Direktur NIP. ...................

Mengetahui :
Kepala Dinas Bina Marga Prov. Lampung
Selaku Pengguna Anggaran

(..............................)
NIP. ………………..

18
 Surat Permintaan Pengembalian Jaminan Pemeliharaan Kontraktor kepada PPK

KOP PERUSAHAAN KONTRAKTOR

Bandar Lampung, ............................. 2014

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
Bapak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kegiatan…………………………
Paket .........................................
di -
Bandar Lampung

Perihal : Permohonan Pengembalian Jaminan Pemeliharaan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah selesainya semua proses pekerjaan konstruksi kegiatan ......................,
Paket .............................. sesuai dengan Kontrak Nomor .................... tanggal ……………, dan
Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) Nomor………….... tanggal …………….
dengan ini kami mohon dapat dilakukan Pengembalian Jaminan Pemeliharaan dengan data-data
sebagai berikut :
1. Nama Bank / Perusahaan Penjamin : ………………………
2. Nomor Jaminan : ………………………
3. Nama Pihak Terjamin : ………………………
4. Nilai Jaminan : ………………………

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Stampel dan
Tanda tangan

(.................................)
Direktur

Tembusan:
3. Pengguna Anggaran (Kepala Dinas Bina Marga prov. Lampung)
4. Arsip.

19
 Laporan Proyek Selesai

Ketentuan Umum Pembuatan Laporan Proyek Selesai

1. Laporan Proyek Selesai dibuat oleh PPK sebagai laporan akhir pelaksanaan proyek
setelah selesainya penandatanganan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan
(FHO), berisi ringkasan informasi-informasi penting selama pelaksanaan proyek
sampai selesai.
2. Laporan Proyek Selesai sekurang-kurangnya berisi hal-hal sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Kondisi dan Konstruksi Existing Jalan/ Jembatan
c. Data Umum Proyek
d. Data Pra Kontrak (umum)
e. Data Kontrak
f. Lingkup proyek
g. Revisi Konstruksi (Review Design)
h. Rencana Fisik dan Keuangan
i. Realisasi Fisik dan Keuangan
j. Lampiran-lampiran, antara lain:
 Struktur Proyek
 Struktur Organisasi Proyek
 Struktur Organisasi Konsultan
 Peta Lokasi Proyek
 Gambar Desain Awal
 Gambar Desain Pelaksanaan (Review Design)
 Strip Map Pelaksanaan (Review Design)
 Grafik Gitar (Relisasi Pekerjaan)
 Revised Time Schedule
 Foto-foto Dokumentasi per STA
3. Laporan Proyek Selesai dibuat rangkap 3 (tiga) dengan format berbentuk Booklet
dengan ukuran kertas A5 portrait.

20