SEKAA TERUNA TERUNI DHARMA SANTIKA

BANJAR TEMBAWU KELOD

KELURAHAN PENATIH, DENPASAR
Jalan Sulatri No.8 Denpasar Timur, Denpasar (80238)

FORM PEMINJAMAN ALAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :

ALAMAT :

NO. TELP :

TANGGAL PEMINJAMAN:
TANGGAL PENGEMBALIAN:

KEPERLUAN :

NO NAMA BARANG JUMLAH PARAF PENGEMBALIAN

1
2
3
4
5
6
7
*Saat peminjaman barang, diwajibkan meminta ijin kepada seksi perlengkapan
*Setelah pemakaian barang , harap dikembalikan dan lapor kembali kepada seksi perlengkapan
*Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan, peminjam bertanggung jawab mengganti alat yang
rusak/hilang tersebut.

Mengetahui
Peminjam Barang Seksi Perlengkapan

(…………………………………..) (…………………….……………)