Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT

RM.01
PELITA HUSADA
Jl, Pahlawan No.234 Telp. (02176) 395037 No RM.
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DokterPengirim : Spesimen

Pasien : Jenis :

Nomor Register : AsalBahan :

Nama : Tgl/Jam pengambilan :

Umur : Tgl/Jam Pemeriksaan :

JenisKelamin :

Alamat :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

1. Hemaglobin

KIMIA KLINIK

1. Glukosa

2. Asamurat

3. Kolesterol total

MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI

1. BTA (Mycobacterium tuberculosis)

2. Malaria

3. BTA (Mycobacterium lepare)

IMUNOLOGI

1. TesKehamilan

2. Golongandarah

URIN

1. Protein Urin

Ponorogo, 2020

Dokter/Penanggung Jawab Pemeriksa

Berilahtanda (√) pada kotak yang sesuai. Rev/04/201


8
Halaman 1 dari
1
RUMAH SAKIT
RM.01
PELITA HUSADA
Jl, Pahlawan No.234 Telp. (02176) 395037 No RM.
(Dr. ) Sopokono

Berilahtanda (√) pada kotak yang sesuai. Rev/04/201


8
Halaman 1 dari
1

Anda mungkin juga menyukai