Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS SOSIAL
Jl Sosial Lorong Mekar 1 kel Sukabangun Kec Sukarame Palembang
Telp : 0711 371504
Email : puskesmassosial@yahoo.com

FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter Pengirim
Pasien Spesimen
Nomor Register Jenis
Nama Asal Bahan
Umur Tgl/Jam Pengambilan Sp
Jenis Kelamin Tgl/Jam Pemeriksaan
Alamat

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN HASIL

HEMATOLOGI

1. Hemoglobin

KIMIA KLINIK

1. Glukosa
2. Asam urat
3. Kolesterol total
4. Kreatinin

MIKROBIOLOGI DAN
PARASITOLOGI
1. BTA (Mycobacterium tuberculosis)
2. Malaria
3. BTA (Mycobacterium leprae)
IMUNOLOGI

1. Tes kehamilan
2. Golongan darah

URIN
1. Protein Urin

Palembang, 2017,
Dokter/Penanggung Jawab Pemeriksa

Dr. Rifani Laya Zulmawan Tolana, AMd.AK

Anda mungkin juga menyukai