PEMERINTAHAN KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT
Kelurahan Cawang Baru Kecamatan Selupu Rejang

DAFTAR TILIK
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal :
Ruangan :
Petugas :

A. Pengambilan Spesimen Ya Tidak

1. Nama (minimal dua kata)

2. Umur

3. Jenis Kelamin

4. Tanggal Pengambilan Spesimen

B. Penyerahan Hasil Ya Tidak

1. Nama (minimal dua kata)

2. Umur

3. Jenis Kelamin

4. Tanggal Penyerahan Hasil

Observer Tanda Tangan