ANGKET

PEMILIHAN KETERAMPILAN, KLUB DAN EKSTRAKURIKULER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pas Foto 3 X 4
Nama : ……………………………….......…………………
Tempat/Tgl lahir : …………...........……………………………………
Jenis Kelamin : ...……………………………………………………
No. WA Pribadi : …...…………………………………………………
No. WA Ortu : ...……………………………………………………

Catatan:
1. Silahkan Lingkari pilihan salah satu dari Keterampilan, Klub dan ekstrakurikuler di bawah
ini
2. Siswa yang memilih Keterampilan multimedia harus memiliki laptop
3. Untuk Klub dan ekstrakurikuler hanya bisa dipilih salah satu saja, contoh: jika siswa
memilih klub matematika maka siswa tidak diperbolehkan memiliki ekstrakurikuler atau pun
sebaliknya

KETERAMPILAN KLUB EKSTRAKURIKULER

1. MULTIMEDIA Ekstrakurikuler yang wajib diikuti (lingkari salah
1. MATEMATIKA
satu nomor pilihan) :
(DESAIN GRAFIS)*
2. FISIKA
2. MENJAHIT 1. ACTION (Tabloid MAN 3 Kota Pekanbaru)
3. KIMIA 2. SANGGAR SENI GEMILANG (Musik,
4. BIOLOGI Paduan Suara, Tari)
3. PASSUS (Pasukan Khusus)
5. GEOGRAFI 4. PMR (Palang Merah Remaja)
6. EKONOMI 5. PRAMUKA KHUSUS (Praja Muda Karana)
6. ROHIS (Kerohanian Islam)
7. B. INGGRIS 7. Sanggar Sastra ( Menulis, Drama,Musikalisasi
8. B. ARAB Puisi, Visualisasi Puisi)
8. CLUB OLAH RAGA (Bola Volley, Futsal,
Tenis Meja)
Ekstrakurikuler pilihan (lingkari salah satu nomor
pilihan) :
1. Tahfiz
2. Seni Baca Al-Qur’an
3. Da’i / Da’iyah
4. Nasyid

Dengan ini menyatakan memilih Keterampilan, Klub dan Ekstrakurikuler tersebut diatas. Dan
apabila keluar dan tidak mengikuti pilihan tersebut, saya bersedia menerima sanksi yang berlaku di
MAN 3 Kota Pekanbaru.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pekanbaru, Juli 2020

Mengetahui/Menyetujui,
Orang Tua/Wali Murid, Yang Membuat Pernyataan

……………………………. ………………………………….