FORMULIR KLAIM – ASURANSI INDIVIDU

(Diisi oleh Pemegang Polis/Tertanggung /Yang ditunjuk yang berusia lebih dari 17 tahun/Wali yang ditunjuk)

MENINGGAL RAWAT JALAN KONDISI KRITIS

CACAT TETAP & TOTAL RAWAT INAP PEMBEBASAN PEMBAYARAN PREMI
MENINGGAL/CACAT KARENA KECELAKAAN (KONDISI KRITIS, CACAT TETAP TOTAL&MENINGGAL)
Agar mempercepat proses klaim, harap semua pertanyaan di bawah ini dijawab dengan lengkap, benar dan jelas
Data Pemegang Polis/Tertanggung Diisi Hanya Untuk Klaim Meninggal
Nama Pemegang Polis : _______________________________________P/W Nama Yang Ditunjuk : _________________________________ P/W
Nama Tertanggung : _______________________________________P/W Hubungan Dengan Tertanggung: Suami/Istri Orang Tua/Anak
Tanggal Lahir Tertanggung : (Tgl/Bln/Thn) Kakak/Adik Lainnya: _______
/ /
No. Polis : ___________________________________________
Perubahan Data Korespondensi
No. Telp/HP Pemegang Polis : ___________________________________________ No. Telepon/HP Yang Ditunjuk : ____________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________________________________________________________________________

Alamat Email : ______________________________________________________________________________________________________________

* Saya mengerti dan memahami jika saya mengisi perubahan data korespondensi, maka PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia akan melakukan pengkinian data sesuai
dengan data yang tercantum pada formulir ini.

Penyebab Perawatan atau Meninggal Penyakit Kecelakaan Lainnya: ___________________

Keluhan & gejala yang menyebabkan Perawatan atau Meninggal _______________________________________________________________

Kapan keluhan & gejala pertama kali muncul sebelum konsultasi pertama? (Tgl/Bln/Thn), atau sejak : _____________
/ /
Apakah Perawatan/Meninggal disebabkan oleh pengaruh alkohol/narkotika/ Tidak Ya, mohon jelaskan: _________________________________
penyalahgunaan obat-obatan lainnya?
Apakah Tertanggung sebelumnya pernah dirawat/diobati untuk penyakit
yang sama atau penyakit lainnya? Tidak Ya / / (Tgl/Bln/Thn)
Jika ya, lengkapi tanggal pengobatan, nama dokter, alamat dokter/Rumah Sakit Nama dokter & alamat dokter/Rumah Sakit
_______________________________________________________________

Jika Karena Kecelakaan

Tempat & tanggal terjadinya kecelakaan / / (Tgl/Bln/Thn)
Kronologis terjadinya kecelakaan _______________________________________________________________

Polis Asuransi Lain Yang Dimiliki Tertanggung Dalam hal terdapat selisih biaya yang tidak dijamin, mohon kepada
Nama perusahaan Asuransi : __________________________________________ PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia, agar dibuatkan surat koordinasi manfaat.
Nama program asuransi : ________________ No polis: _________________ Ya Tidak
Tanggal Effektif Polis : _______/_________/_________ (Tgl/Bln/Thn)
Apabila klaim disetujui, pembayaran klaim akan di transfer ke: (untuk Manfaat Hidup akan ditransfer ke Pemegang Polis & untuk Manfaat Meninggal ke Yang ditunjuk)
Nama : ___________________________________ No. Rekening : ___________________________________ Bank: ______________________________________
Cabang : ___________________________________ Catatan : ____________________________________________________________________________________

SURAT KUASA & PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pemberi Kuasa : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Tanggal Lahir : ________/_________/_____________________ (Tgl/Bln/Thn)
Nomor Identitas : ________________________________________
Hubungan dengan Tertanggung : Diri sendiri Suami/Istri Orang tua/Anak Kakak/Adik Lainnya: _____________________________

Nama Tertanggung : ________________________________________

Alamat : ________________________________________
Tanggal Lahir : ________/_________/_____________________ (Tgl/ Bln/Thn)
Nomor Identitas : ________________________________________

Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar. Dengan ini
Saya memberi kuasa yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUHP Perdata kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit,
Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis mana pun, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Lembaga, atau Perorangan yang mempunyai catatan rekam
medis/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung, untuk meneruskannya kepada PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia atau mereka yang diberi
kuasa oleh Tertanggung, segala catatan rekam medis/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Tertanggung. Fotokopi dari Surat Kuasa ini sama kuat dan
sah secara hukum seperti aslinya.

Tanggal _________/_________/_________ (Tanda tangan dan Nama Jelas) (Tanda tangan dan Nama Jelas)
Pemegang Polis/Yang Ditunjuk Tertanggung
 SURAT KETERANGAN DOKTER – KLAIM INDIVIDU UNTUK MANFAAT HIDUP
(Diisi oleh dokter yang merawat)
Kepada Yth,
Dokter Yang Merawat/Mengobati
Mohon kesediaannya untuk mengisi Surat Keterangan Dokter ini dengan sebenar-benarnya dengan data yang ada dan yang diketahui.

INFORMASI TERTANGGUNG

Nama Pasien: _______________________________________________P/W No. Rekam Medis/Pasien : ________________________________________

Tanggal Lahir : _____/ ______/ ________ (Tgl/Bln/Thn), Umur:_______ Thn Alamat Pasien : ________________________________________
Jenis Perawatan: Rawat Inap Pre-/Post-Rawat Inap Kecelakaan ≥/ ≤ 48 jam sebelum masuk RS Lainnya: _______________
Cacat Tetap Tindakan Bedah Pulang Hari Penyakit Kritis

INFORMASI PERAWATAN

Tanggal Perawatan / / s/d / / (Tgl /Bln/Thn)

Anamnesa

Diagnosa

Penyebab Perawatan Kecelakaan Penyakit, mohon penjelasannya: ______________________________________________

Jika dilakukan Rawat inap mohon jelaskan Indikasi Rawat Inap :

Apakah perawatan ini atas permintaan pasien? Ya Tidak
Apakah perawatan ini dapat dilakukan dengan Rawat Jalan? Ya Tidak

Tanggal pertama kali diagnosa ditegakkan (Tgl /Bln/Thn)

/ /
Sejak kapan Pasien mengalami gejala penyakit sebelum konsultasi pertama (Tgl /Bln/Thn) atau sejak: _________________________
/ /
Dokter Yang Memeriksa : _____________________________________________ Rumah Sakit : _________________________________________________________

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Laboratory, Radiology, MRI, CT Scan,
Angiography, Pathology Anatomy, USG, dll.)

Jenis Operasi (jika dilakukan pembedahan): Tidak Ya, sebutkan tindakan operasi: __________________________________________________________
Tujuan dilakukan pembedahan : Kuratif Diagnostik

Apakah diagnosa tersebut diatas berhubungan dengan Kelainan Cacat Bawaan K Kehamilan, Persalinan, Keguguran Kejiwaan
Kosmetis Pemeriksaan Kesehatan Rutin Penyakit Menular Seksual
HIV Alkohol/Narkotika

JIKA BERHUBUNGAN DENGAN KECELAKAAN/CACAT

Apakah ada terdapat dari anggota tubuh dari Pasien yang mengalami cacat?
Tidak Ya, mohon sebutkan bagian tubuh yang mengalami cacat: ______________________________________________
Bagaimanakah sifat cacat tersebut?
Tetap Sementara
Apakah Pasien dapat melakukan pekerjaannya setelah mengalami cacat ini?
Tidak Ya, kemungkinan Tertanggung dapat memulai pekerjaannya kembali pada/setelah berapa lama: ________________

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Apakah Pasien ini menderita/memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan

Hipertensi, DM, Jantung, Paru-paru, Kejiwaan, Bawaan, Narkotika, HIV, dan lainnya? Tidak Ya, mohon jelaskan: ___________________________
Diagnosa : __________________________________________________ Diderita Sejak (Tgl /Bln/Thn)
/ /
Dokter Yang Merawat : __________________________________________________ Rumah Sakit: __________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar.
Nama Dokter : ______________________________________Spesialisasi ______________
Alamat Dokter/Rumah Sakit : ______________________________________________________________
No. Telp/HP Dokter : ______________________________________________________________
_____________________________________
Tanggal _____/_____/______ (DD/MM/YYYY) (Tanda Tangan Dokter & Cap Rumah Sakit)