1. Kolom Nama Kegiatan diisi dengan judul nama kegiatan, sebaiknya secara khusus mengandung unsur kata “kesehatan
reproduksi”
2. Kolom Deskripsi & Sasaran diisi dengan uraian yang menggambarkan konsep dan proses pelaksanaan kegiatan serta
menyebutkan sasaran/peserta/penerima manfaat dari masing-masing kegiatan.
3. Kolom Tujuan diisi dengan hal yang akan dicapai setelah kegiatan, dituliskan dalam bentuk kalimat yang menyatakan
tingkat pengetahuan, sikap dan keterampilan (menggunakan Taksonomi Bloom) atau bentuk lain yang relevan dengan jenis
kegiatan. Tujuan dituliskan dengan kriteria spesifik, terukur, dan realistis
4. Kolom Indikator Keberhasilan diisi dengan situasi/kondisi yang mengindikasikan/mencirikan capaian masing-masing
tujuan. Untuk tujuan yang memuat tingkat taksonomi Bloom, dalam indikator harus disertai kata kerja operasional.
5. Kolom Waktu & Tempat diisi dengan menyebutkan tempat dan tanggal dan jam pelaksanaan kegiatan.
6. Kolom Pihak Terlibat diisi dengan para pihak yang terlibat secara spesifik seperti nama bagian dari dinas
pendidikan/kesehatan, profesi, unit organisasi kesehatan.
7. Kolom Bukti Verifikasi diisi dengan bentuk dokumen yang spesifik dan relevan digunakan sebagai bukti proses
pelaksanaan dan capaian/hasil program.