SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Saya yang membuat surat peryataan ini :

NAMA : ……………………………………………...................
JENIS KELAMIN : ……………………………………………...................
UMUR : ……………………………………………...................
ALAMAT RUMAH : ……………………………………………...................
STATUS dengan Siswa : ……………………………………………...................
NO. ANDPHONE : ……………………………………………...................

Benar merupakan orang tua/ wali siswa dari :

NAMA : ……………………………………………...................
JENIS KELAMIN : ……………………………………………...................
ASAL SEKOLAH : ……………………………………………...................
KELAS : ……………………………………………...................
PROGRAM/JURUSAN : ……………………………………………...................
NIS / NISN : ……………………………………………...................
NO. HANDPHONE : ……………………………………………...................

Dengan ini menyatakan dengan benar dan sungguh sungguh serta sanggup mendukung dan
memastikan untuk mengambil / mendaftarkan anak saya apabila nantinya dalam seleksi
SNMPTN Tahun 2021 yang diikuti anak saya melalui Online Sekolah dinyatakan Lulus
dengan memenuhi semua persyaratan / konsekuensi yang ditetapkan oleh Perguruan Tinggi
yang bersangkutan. Dan apabila saya mengikuti pernyataan saya tersebut diatas, maka saya
siap menerima konsekuensi dan akan bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dansaya ucapkan terima kasih.
Tebing Tinggi, …………………….….,2021
Yang Membuat Pernyataan

………………………………………….