Form Supervisi ,Kuesioner /Survey Lapangan

F-ADMEN-97
Nama :
Puskesmas :
No Nilai Implementasi
Ya Tidak
1 Berintegrasi
a. jujur dan dapat dipercaya;
b. konsisten dan berani menegakkan kebenaran;
c. tulus melayani;
d. memenuhi komitmen; dan
e. berdedikasi tinggi
2 Kolaboratif
a. saling percaya;
b. saling menghormati;
c. aktif dalam perbincangan tematik;
d. produktif dan kreatif menangani konflik; dan
e. mampu melakukan coaching dan mentoring.
3 Akuntabel
a. bertanggung jawab;
b. profesional;
c. transparan;
d. cermat dalam bertindak; dan
e. dapat diandalkan.
4 Inovatif
a. menyukai tantangan dan rasa ingin tahu yang tinggi;
b. berpikir di luar kebiasaan;
c. kreatif dan visioner;
d. terbuka terhadap masukan/kritik dan ide-ide baru; dan
e. mampu menciptakan ide-ide yang orisinal.
5 Berkeadilan
a. objektif;
b. proporsional;
a. mengedepankan kesetaraan;

d. kesamaan hak; dan

e. mendorong kemajuan bersama.
Total

Persentase = Jumlah Ya
X 100% = ........%
Jumlah Ya + Tidak

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN

CAKUNG,

JUNAIDAH
NIP 196507171992032009