SURAT PERMOHONAN IJIN TEMPAT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sahim

Tempat/Tgl Lahir : Tapak Tuan, 26 April 1949

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Jln.Cut Nyak Dhien Lr.Baiduri Dusun Melur Gampong Kampung

Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.
Disebut Pihak Pertama

Nama : Tgk.Mukhrizal

Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh, 08-11-1971

Pekerjaan : Ulee Jurong I (Bangka Wali)

Alamat : Jurong Bangka Wali Gampong Drien Rampak Kecamatan Johan

Pahlawan Kabupaten Aceh Barat
Disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama Pemilik Tanah Ukuran 10 X 30 Meter yang terletak di jurong I Bangka Wali
Gampong Drien Rampak, meminjamkan tanah yang,diketahui oleh Abang Dahlan Amin kepada
pihak Kedua untuk berkebun Padi Ladang, di lokasi tersebut kursus padi ladang selama 1 (satu)
Tahun. mulai tanggal 30 Oktober 2017 s/d 30 Oktober 2018 dengan Persyaratan :

1. Dilarang Menanam Tanaman Keras

2. Dilarang Merobah Tanah Daratan menjadi bentuk sawah

3. Dilarang mengalihkan Tanah tersebut pada orang lain (kebun)

4. bila pemilik membutuhkan tanah kembali, pihak kedua dapat menyerahkan/mengembalikan

kepada Pihak Pertama (Pemilik) dan pemilik menyampaikan kepada Pihak kedua sebelum di
pergunakan tanah tersebut

Demikian perjanjian ini kami perbuat untuk dapat dimaklumi Terimkasih

Meulaboh 30 Oktober 201

Pihak Kedua /Peminjam Pihak Kedua/Pemilik Tanah

TGK.MUKHRIZAL SAHIM

Saksi-Saksi

1. Dahlan Amin (Abang) ...........................................

2. Dafid Hidayat (Anak) ...........................................

Mengetahui,
Keuchik Gampong Drien Rampak

H. RUSLI CUT ALI