-1-

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 23 TAHUN 2014

TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

DAN ANGKA KREDITNYA

RINCIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA

NO UNSUR SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT
PELAKSANA

1 2 3
4 5 6 7
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat
1 Diploma III
(D.III) Keperawatan Gigi Ijazah
60 Semua jenjang
gelar/ijazah
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih 960
Jam Sertifikat 15
Semua jenjang
fungsional di bidang pelayanan
2 Lamanya antara 641
s/d 960 Jam Sertifikat 9
Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan mulut
dan mendapat Surat Tanda Tamat 3 Lamanya antara 481
s/d 640 Jam Sertifikat 5
Semua jenjang
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
4 Lamanya antara 161
s/d 480 Jam Sertifikat 3
Semua jenjang
atau sertifikat
5 Lamanya antara 81
s/d 160 Jam Sertifikat 2
Semua jenjang
6 Lamanya antara 30
s/d 80 Jam Sertifikat 1
Semua jenjang
7 Lamanya kurang
dari 30 Jam Sertifikat
0.5 Semua jenjang
C Pendidikan dan pelatihan
Prajabatan Pendidikan dan
pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
1.5 Semua jenjang

II PELAYANAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana

kerja:
ASUHAN
a Harian
Laporan per kali 0.10 Terampil
KEPERAWATAN
GIGI DAN MULUT
0.24 Mahir

0.48 Penyelia
b Bulanan
Laporan per kali 0.02 Terampil

0.06 Mahir

0.12 Penyelia
c Tahunan
Laporan per kali 0.012 Terampil

0.03 Mahir

0.06 Penyelia
d Matrik kegiatan
Laporan per kali 0.04 Terampil

0.10 Mahir

0.19 Penyelia
2 Menyusun rencana
kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan
Laporan per kali 0.12 Mahir
b Tahunan
Laporan per kali 0.02 Penyelia
-2-

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4
5 6 7

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3 4
5 6 7
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan
Laporan per kali 0.02 Terampil
b Tahunan
Laporan per kali 0.01 Mahir
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
bulanan Laporan per kali 0.12 Penyelia
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat
Laporan per kali 0.15 Terampil
b Obat dan bahan
Laporan per kali 0.15 Terampil
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat
Per kali 0.39 Terampil
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan
Per kali 0.85 Mahir
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
Per kali 0.78 Mahir
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan
Per kali 0.24 Terampil
b Instrument/ alat
Per kali 0.37 Terampil
c Dokumen
Per pasien 0.45 Terampil
d Obat dan bahan
Per kali 0.48 Mahir
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post
conference) Per kegiatan 0.06 Terampil

0.14 Mahir

0.14 Penyelia
b Melakukan analisis keluhan pelanggan
Per pasien 0.10 Terampil

0.24 Mahir

0.24 Penyelia
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
Per kali 0.12 Terampil
b Melaksanakan sterilisasi alat
Per kali 0.33 Terampil
c Melaksanakan sterilisasi bahan
Per kali 0.48 Terampil
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
Per kali 0.96 Penyelia
e Melakukan desinfeksi Dental Unit
Per kali 0.43 Terampil
f Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah
medis Per kali 0.29 Mahir
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis
Per kali 0.96 Penyelia
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan
Per kali 0.48 Mahir
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
Per kali 0.96 Penyelia
12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan
mulut di klinik gigi Per pasien 0.48 Terampil
13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian
Per kali 0.30 Terampil
b Pencatatan dan pelaporan bulanan
Per kali 0.06 Mahir
c Pencatatan dan pelaporan tahunan
Per kali 0.04 Penyelia
-3-

NO UNSUR SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT
PELAKSANA

1 2 3
4 5 6 7

NO UNSUR SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT
PELAKSANA

1 2 3
4 5 6 7
B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a Pemeriksaan subjektif pada pasien di
pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.15 Terampil

0.37 Mahir

0.74 Penyelia
b Pemeriksaaan vital sign pada pasien
di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.13
Terampil

0.32 Mahir

0.64 Penyelia
c Pemeriksaan objektif pada pasien di
pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.14
Terampil

0.35 Mahir

0.71 Penyelia
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut
:
1) Pada individu/ kelompok
Per kali 0.15 Terampil

0.15 Mahir

0.75 Penyelia
2) Rekapitulasi hasil penjaringan
Per kali 0.06 Mahir
e Pengolesan disclosing solution
Per pasien 0.20 Terampil
f Pemeriksaan debris/plak indeks
Per pasien 0.96 Terampil
g Evaluasi dan analisis hasil
pemeriksaan debris/plak indeks Per pasien 0.80
Penyelia
h Pemeriksaan calculus index
Per pasien 0.96 Terampil
 i Evaluasi dan analisis hasil
pemeriksaan calculus index Per pasien 0.80
Penyelia
j Pemeriksaan def
Per pasien 0.96 Terampil
k Evaluasi dan analisis hasil
pemeriksaan def Per pasien 0.80
Penyelia
l Pemeriksaan DMF - T
Per pasien 0.96 Terampil
m Evaluasi dan analisis hasil
pemeriksaan DMF -T Per pasien 0.80
Penyelia
n Pemeriksaan CPITN
Per pasien 0.75 Mahir
o Evaluasi dan analisis hasil
pemeriksaan CPITN Per pasien 0.70
Penyelia
p Penghitungan PTI/ RTI
Per pasien 0.75 Mahir
q Evaluasi dan analisis hasil
penghitungan PTI/ RTI Per pasien 0.70
Penyelia
2 Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien
kelompok /masyarakat
0.19 Terampil

0.48 Mahir

0.96 Penyelia
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada Per kali
individu, kelompok/masyarakat
0.14 Terampil

0.35 Mahir

0.70 Penyelia
-4-

NO UNSUR SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT
PELAKSANA

1 2 3
4 5 6 7

NO UNSUR SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT
PELAKSANA

1 2 3
4 5 6 7
4 Melaksanakan implementasi
asuhan keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik
Per pasien 0.11 Terampil

0.27 Mahir

0.54 Penyelia
b Aplikasi fluor
per pasien 0.38 Mahir
c Fissure silent
per pasien 0.32 Mahir
d Penambalan ART
per pasien 0.33 Mahir
e Pembersihan karang gigi
Per Kwadran 0.10 Terampil

0.24 Mahir

0.48 Penyelia
f Perawatan luka non post op
rongga mulut Per kali 0.33
Terampil
g Membimbing sikat gigi pada
individu/ kelompok Per kali 0.22
Terampil
h Penyuluhan kesehatan gigi
dan mulut:
1) Menyusun rencana/
jadwal penyuluhan Per kali 0.01
Terampil
2) Membuat alat peraga
penyuluhan Per kali 0.23
Penyelia
3) Melaksanakan kegiatan
penyuluhan pada individu/ kelompok Per kali 0.31
Mahir
i Memberikan konsultasi
kepada tenaga kesehatan lain Per pasien 0.01
Terampil
0.03 Mahir

0.07 Penyelia
j Pembinaan program kesehatan
gigi dan mulut:
a. Program UKGS
Per kali 0.08 Mahir
b. Program UKGM
Per kali 0.15 Penyelia
5 Melaksanakan dokumentasi dan
evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

a Pendokumentasian kegiatan
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali 0.14
Terampil

0.35 Mahir

0.70 Penyelia
b Evaluasi hasil kegiatan
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali 0.02
Terampil

0.05 Mahir

0.09 Penyelia
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif 1 Melakukan transfering alat
dan bahan medik gigi dasar Per pasien 0.36
Terampil
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan manipulasi bahan
pada kasus medik gigi dasar Setiap kali 0.31
Terampil
3 Melakukan suction
Per pasien 0.48 Mahir
4 Melaksanakan penambalan
sementara:
a 1 (satu) bidang
Per kasus 0.16 Mahir
b 2 (dua) bidang
Per kasus 0.32 Penyelia
5 Melakukan pencabutan gigi
sulung :
a Dengan topikal anastesi
Per gigi 0.09 Mahir
b Dengan infiltrasi anastesi
Per gigi 0.37 Penyelia
-5-

NO UNSUR SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA
KREDIT PELAKSANA

1 2 3
4 5 6
7

NO UNSUR SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA
KREDIT PELAKSANA

1 2 3
4 5 6
7
6 Melakukan rujukan
kesehatan gigi dan mulut Per
kasus 0.01 Terampil

0.03 Mahir

0.07 Penyelia
D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di
tempat beresiko Per tahun
0.03 Terampil

0.08 Mahir

0.16 Penyelia
2 Melaksanakan
penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali 0.02 Terampil

0.05 Mahir

0.10 Penyelia
3 Melaksanakan tugas
pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu Per kali
0.02 Terampil

0.05 Mahir

0.10 Penyelia
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di
PROFESI ilmiah di bidang pelayanan asuhan bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
keperawatan gigi dan mulut

a Dalam bentuk buku

yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku
12.5 Semua jenjang
b Dalam bentuk
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
6 Semua jenjang
2 Membuat karya
ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku

Buku 8 Semua jenjang
b Dalam bentuk makalah
Naskah 4 Semua jenjang
3 Membuat karya
tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku

yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku
8 Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah
ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
4 Semua jenjang
4 Membuat karya
tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku

Buku 7 Semua jenjang
b Dalam bentuk makalah
Makalah 3.5 Semua jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah
populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang disebarluaskan
melalui media massa. Naskah
2 Semua jenjang

6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
2.5 Semua jenjang

B Penerjemahan/penyaduran buku 1 Menerjemahkan/menyadur

buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
dan bahan-bahan lainnya di bidang keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut a Buku yang
diterbitkan atau diedarkan secara nasional
Buku 7 Semua jenjang

b Dalam majalah ilmiah

yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
3.5 Semua jenjang
-6-

NO UNSUR SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT
PELAKSANA

1 2 3
4 5 6
7

NO UNSUR SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT
PELAKSANA

1 2 3
4 5 6
7
2
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku
Buku 3 Semua jenjang

b Makalah
Naskah 1.5 Semua jenjang
3 Membuat abstrak
tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dimuat
dalam penerbitan
Naskah 2 Semua jenjang

C Pembuatan buku 1 Membuat buku

pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pedoman 2 Semua jenjang
pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di 2 Membuat
ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Juklak 2 Semua jenjang
bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut 3 Membuat
ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Juknis 2 Semua jenjang

D Pengembangan teknologi tepat guna

di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut Mengembangkan teknologi
tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Produk
teknologi 5 Semua jenjang
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang
PERAWAT GIGI pelayanan asuhan keperawatan gigi Mengajar/melatih di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Jpl
0.3 Semua jenjang
dan mulut

B Keikutsertaan dalam seminar / 1 Mengikuti

seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
lokakarya di bidang pelayanan
a Pemasaran
Kali 3 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan mulut
b
Pembahas/moderator/narasumber
Kali 2 Semua jenjang
c Peserta
Kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti
delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
Kali 1.5 Semua jenjang
b Anggota
Kali 1 Semua jenjang
C Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota
Organisasi Profesi, sebagai
Profesi Perawat Gigi
1 Pengurus aktif
Kali 1 Semua jenjang
2 Anggota aktif
Kali 0.75 Semua jenjang
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Menjadi anggota Tim
Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai:
jabatan fungsional Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil
Ketua
Tahun 1 Semua jenjang
2 Anggota
Tahun 0.75 Semua jenjang
E Memperoleh
penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 30 (tiga puluh)
tahun Piagam
3 Semua jenjang
2 20 (dua puluh)
tahun Piagam
2 Semua jenjang
3 10 (sepuluh)
tahun
Piagam 1 Semua jenjang
-7-

NO UNSUR SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3
4 5 6 7

NO UNSUR SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

1 2 3
4 5 6 7
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang
tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III)
Ijazah 4 Semua jenjang
2 Sarjana (S1)/Diploma IV
Ijazah 5 Semua jenjang
3 Magister (S2)
Ijazah 10 Semua jenjang
4 Doktor (S3)
Ijazah 15 Semua jenjang
G Pelaksanaan kegiatan penunjang
Sebagai koordinator pejabat
fungsional Perawat Gigi SK 0.5 Semua
jenjang
lainnya