Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alzeressy Putri


NIM : 130600117
Pembimbing : Siti Bahirrah, drg., Sp.Ort (K)
Hari Orto : Selasa

Dengan ini menyerahkan pasien untuk dilanjutkan perawatannya kepada:

Nama : Laina Tushiva


NIM : 090600012
Pembimbing : Muslim, drg., Sp.Ort (K)

Dimana mahasiswa tersebut diatas bertanggung jawab atas kelengkapan dan kelanjutan
perawatan pasien.

Data pasien

Nama : Zahran Manullang


No. Kartu : 003208/18
No. Model : 18-16 SB

Demikian surat ini diperbuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Medan, 13 Juni 2019


Diketahui oleh,
Pembimbing

Siti Bahirrah, drg., Sp.Ort (K)


NIP: 19771116 2002 1 22 002

Yang menyerahkan, Yang menerima,

( Alzeressy Putri ) ( Laina Tushiva )


NIM: 130600117 NIM: 090600012

Anda mungkin juga menyukai