Unit case mix

Judul Indikator Kesesuaian koding diagnose menurut INA-CBGs

Tipe Indikator Struktur,Proses dan Outcome
Dimensi Mutu Effisiesi dan efektifitas
Tujuan untuk menghasilkan produk pelayanan rumah sakit yang
bermutu dan cost efective
Definisi Kesesuaian koding diagnose adalah Kesesuaian koding
Operasional berbasis pada data costing dan coding penyakit mengacu
International Classification of Diseases (ICD) yang disusun
WHO dengan acuan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-
Clinical Modifications untuk tindakan/prosedur
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Alasan/Implikasi/ Case-Mix merupakan suatu format klasifikasi yang
rasionalisasi berisikan kombinasi beberapa jenis penyakit dan tindakan
pelayanan di suatu rumah sakit dengan pembiayaan yang
dikaitkan dengan mutu dan efektivitas pelayanan.
Dalam pelaksanaan Case Mix INA-CBG’s, peran koding
sangat menentukan, dimana logic software yang digunakan
untuk menentukan tarif adalah dengan pedoman ICD X
untuk menentukan diagnosis dan ICD9-CM untuk tindakan
atau prosedur. Besar kecilnya tarif yang muncul dalam
software INA-CBG’s ditentukan oleh Diagnosis dan
Prosedur. Kesalahan penulisan diagnosis akan
mempengaruhi tarif. Tarif bisa menjadi lebih besar atau
lebih kecil. Diagnosis dalam kaidah CBG’s, harus
ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta.
Diagnosa penyerta terdiri dari Komplikasi dan
Komorbiditas.
Diagnosis penyerta juga dapat mempengaruhi besar
kecilnya tarif, karena akan mempengaruhi level severity
(tingkat keparahan) yang diderita oleh pasien. Kurangnya
kualitas koding akan menyebabkan ketidak sesuaian
proses grouping (pengelompokan kasus)
Frekwensi pengumpulan data bulanan
Periode analisa data & Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala
pelaporan instalasi akan melakukan analisa data terhadap kesesuaian
koding diagnose menurut INA-CBGs. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Dalam 3 bulan dilakukan analisa terhadap hasil kegiatan
yang meliputi : kelengkapan pengisian, kecenderungan, dan
merencanakan tindak lanjut.
Numerator Jumlah koding yang sesuai dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh berkas klaim dalam satu bulan
J um la h koding yang sesuai/tepat d a l a m s a t u b u l a n
Formula × 100 %
J uml a h seluru h klaim d al a m s at u b ul a n
Standar 100 %
Sumber Data Berkas klaim di Bagian unit case mix
Area Bagian Keuangan
Penanggung Jawab Pengumpul Kepala Unit Case Mix
data / PJ
Metodologi pengumpulan Data □√ Retrospektif □ Concurrent
Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Triwulan √ □ Lainnya : Bulanan □ Kuartal
 Ketidaklengkapan Kekurangan data/berkas penunjang klaim pelayanan
Ketidaklengkapan (Kekurangan) data/berkas penunjang klaim
Judul Indikator
pelayanan
Tipe Indikator Struktur,Proses dan Outcome
Dimensi Mutu Effisiesi dan efektifitas
Tujuan 1. Agar proses pengolahan Casemix INA-DRG untuk klaim
pasien BPJS menjadi cepat.
2. Data yang dihasilkan dari berkas rekam medis pasien menjadi
tepat dan akurat.
3. Efektif dan efesien dalam penggunaan sumber daya dalam
perawatan pasien BPJS
Definisi Kelengkapan penunjang berkas klaim pelayanan yang dimaksud
Operasional adalah berkas klaim yang telah memenuhi kelengkapan hasil
laboratorium dan diagnostic imaging (radiologi),…….. sesuai
dengan koding dan Tarif INA-CBGs
Alasan/Implikasi/ Tarif INA-CBGs sangat ditentukan oleh output pelayanan yang
rasionalisasi tergambar pada diagnosis akhir (baik diagnosis utama maupun
diagnosis sekunder) dan prosedur yang telah dilakukan selama proses
perawatan. Kelengkapan dan mutu dokumen rekam medis akan
sangat berpengaruh pada koding, grouping dan tarif INA-CBGs.
Frekwensi pengumpulan data bulanan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Periode analisa data & pelaporan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala unit akan
melakukan analisa data terhadap Kekurangan data/berkas
penunjang klaim pelayanan. Rekapitulasi dan analisa sederhana
dilaksanakan oleh Kepala unit Case Mix kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Unit PMKP dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Unit PMKP
Numerator Jumlah berkas yang kurang data penunjang dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh berkas yang masuk dalam satu bulan
J um la h berkas yang kurang data penunjang d a la m s a t u b u la n
Formula ×100 %
J uml a h seluruh berkas yang masuk d a l a m s a t u b u l a n
Standar 100 %
Sumber Data Berkas klaim di Bagian unit case mix
Area Bagian Keuangan
Penanggung Jawab Pengumpul Kepala Unit Case Mix
data / PJ
Sumber Data □ laporan bulanan pengajuan klaim
√
 PROFIL INDIKATOR MUTU CASEMIX

1 Nama Indikator Ketepatan jadwal pengiriman berkas klaim ke kantor BPJS

Kesehatan

2 Program Indikator mutu casemix

3 Dimensi Efektifitas,efisien
4 Tujuan Tergambarnya kedisiplinan rumah sakit dalam mengirim berkas
klaim BPJS kesehatan sesuai waktu yang ditentukan
5 Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012

6 Definisi Pengiriman berkas klaim BPJS kesehatan tepat waktu adalah

terkirimnya berkas klaim BPJS kesehatan sebelum tanggal 5 bulan
berikutnya

7 Kriteria
 Inklusi Berkas klaim BPJS yang terkirim sebelum tanggal 5 bulan
beikutnya
 Eksklusi Berkas klaim BPJS yang terkirim setelah tanggal 5 bulan beikutnya
8 Tipe Indikator Outcome
9 Jenis Indikator Persentase
10 Numerator Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan yang terkirim tepat waktu
dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah seluruh berkas klaim BPJS kesehatan yang dikirim dalam
satu bulan
12 Cara pengukuran Numerator : Denominator x 100 %
13 Nilai ambang/ standar 100 %
14 Sumber data Concurrrent
15 Target sampel (N) -
16 Tempat pengambilan data Casemix
17 Metodologi pengumpulan Sensus bulanan
data
18 Pengumpul data Petugas casemix
19 Frekuensi penilaian Bulanan
20 Periode pelaporan Bulanan
21 Rencana analisis Run chart
22 Data disebarluaskan Rapat
dengan cara
23 Nama alat/ sistem audit Sensus bulanan
1. Ketepatan jadwal pengiriman berkas klaim ke kantor BPJS Kesehatan

1 Nama Indikator Angka pengembalian berkas klaim BPJS kesehatan

2 Program Indikator mutu casemix

3 Dimensi Efektifitas,efisien
4 Tujuan Tergambarnya ketepatan administrasi rumah sakit dalam
mengirimkan berkas klaim BPJS kesehatan yang diajukan
5 Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012

6 Definisi Berkas klaim BPJS kesehatan yang tidak lengkap adalah berkas
klaim BPJS kesehatan yang tidak memenuhi persyaratan
administrasi yang ditetapkan oleh BPJS kesehatan
7 Kriteria
 Inklusi Berkas klaim BPJS kesehatan yang tidak lengkap dan dikembalikan
  Eksklusi Berkas klaim BPJS kesehatan yang lengkap
8 Tipe Indikator Outcome
9 Jenis Indikator Persentase
10 Numerator Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan yang tidak lengkap dalam
satu bulan
11 Denominator Jumlah seluruh berkas klaim BPJS yang dikirim dalam satu bulan
12 Cara pengukuran Numerator : Denominator x 100 %
13 Nilai ambang/ standar 0%
14 Sumber data Concurrrent
15 Target sampel (N) -
16 Tempat pengambilan data Casemix
17 Metodologi pengumpulan Sensus bulanan
data
18 Pengumpul data Petugas casemix
19 Frekuensi penilaian Bulanan
20 Periode pelaporan Bulanan
21 Rencana analisis Run chart
22 Data disebarluaskan Rapat
dengan cara
23 Nama alat/ sistem audit Sensus bulanan
2. Angka pengembalian berkas klaim BPJS kesehatan

1 Nama Indikator Angka kelayakan berkas klaim BPJS

2 Program Indikator mutu casemix

3 Dimensi Efektifitas,efisien
4 Tujuan Tergambarnya administrasi berkas klaim BPJS kesehatan yang
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan
5 Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012

6 Definisi Berkas klaim BPJS kesehatan yang layak adalah seluruh berkas
klaim BPJS kesehatan yang telah diverifikasi dan dimasukkan
dalam Formulir Pengajuan Klaim ( FPK )
7 Kriteria
 Inklusi Berkas klaim BPJS kesehatan yang layak
 Eksklusi Berkas klaim BPJS kesehatan yang tidak tebayar klaimnya yang
diajukan pada bulan tersebut
8 Tipe Indikator Outcome
9 Jenis Indikator Persentase
10 Numerator Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan yang layak dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah seluruh berkas klaim BPJS kesehatan yang diajukan dalam
bulan tersebut
12 Cara pengukuran Numerator : Denominator x 100 %
13 Nilai ambang/ standar 100 %
14 Sumber data Concurrrent
15 Target sampel (N) -
16 Tempat pengambilan data Casemix
17 Metodologi pengumpulan Sensus bulanan
data
18 Pengumpul data Petugas casemix
 19 Frekuensi penilaian Bulanan
20 Periode pelaporan Bulanan
21 Rencana analisis Run chart
22 Data disebarluaskan Rapat
dengan cara
23 Nama alat/ sistem audit Sensus bulanan
3. Angka kelayakan berkas klaim BPJS