Nama: Aileen Syifa Ghifari NIM: 051611133224

Kelas: D Kelompok: 6
DOKUMEN LAYANAN OBAT OLEH APOTEKER
DIGUNAKAN SEBAGAI BORANG LATIHAN PRESKRIPSI IV DARING

TEMUI KLIEN / PASIEN YANG MEMBUTUHKAN OBAT

I. PENERIMAAN RESEP : Tempelkan gb lembar resep di kolom di bawah ini

Data dokter
Kode resep : OL3 Nama Sp SIP Alamat Tgl Cttn
Tgl pelayanan : 20 Mei 2020 penulisan
lain

Limanto Sp.OG OK OK OK -
Hartanto

Data Obat
Nama Jumlah Cara Cttn lain
pemakaian

Mengecek
Metformin ketersediaan obat
90 3 dd 1 di apotek dan
500
menginformasikan
ke pasien
1 dd 1 Mengecek
ketersediaan obat
Profertil 15 (mulai hari ke-5 di apotek dan
mens) menginformasikan
ke pasien

Data Pasien
Nama Umur Alamat Cttn terkait Cttn lain
kesehatan
Ny. Irma n.a n.a n.a Perlu
dilengkapi
terkait tujuan
terapi

Interpretasi Apoteker atas resep:

Dari pembacaan resep tersebut, dokter Sp.OG menuliskan resep yang berisi Metformin 500 dan Profertil. Metformin
merupakan obat antidiabetik untuk terapi diabetes mellitus tipe-2 dan juga dapat digunakan untuk menginduksi
ovulasi pada pasien dengan polycystic ovary syndrome (PCOS). Sedangkan profertil merupakan obat untuk
menginduksi ovulasi pada wanita dengan disfungsi ovulasi. Karena obat tersebut diresepkan oleh Sp.OG maka ada
kemungkinan obat tersebut digunakan untuk menginduksi ovulasi pada wanita dengan PCOS (off-label), sehingga
perlu dilakukan assessment kepada pasien terkait dengan keluhan, tujuan penggunaan obat, dan penjelasan dokter
kepada pasien. Perlu konfirmasi mengenai data pasien untuk dosis dan penggunaan terhadap kedua obat tersebut.

1
PENILAIAN APOTEKER :
Data Obat
(Tuliskan data obat yang sesuai dg konteks
interpretasi resep )
Penelusuran informasi awal
METFORMIN 500
Kandungan : Metformin 500 mg
Harga : Rp. 300/tablet
ED : 10 2021
No.Batch : HTMFNA 82697
Produksi : PT. Hexpharm Jaya
Mekanisme kerja :
Mengaktifkan adenosin monofosfat
(AMP) dan activated protein kinase
pathway (AMPK). Sehingga menurunkan
produksi glukosa, meningkatkan
oksidasi asam lemak pada hepatosit, sel
otot rangka dan jaringan ovarium
(Mathur et al., 2008).
Indikasi :
untuk Monoterapi untuk terapi diabetes
melitus tipe-2, Meningkatkan ovulasi
pada wanita dengan PCOS (kombinasi
dengan clomifen sitrat).
(Martindale 36th , p.454 dan AHFS,
2011)
Dosis:
Untuk PCOS umumnya digunakan 850
mg, dua kali sehari selama 6 bulan.
Namun, metformin memberikan efek
Penilaian Apoteker
(Hubungkan data obat dan data Data Pasien
pasien untuk membuat keputusan-
tindakan yang diberikan) .
Dari telusur informasi ‘data Obat’:
Selain untuk obat antidiabetes Diisi semua data pasien yang
tipe 2, metformin dapat diperlukan untuk penilaian
digunakan untuk meningkatkan Apoteker terhadap pemenuhan
ovulasi pada wanita dengan PCOS. kebutuhan obat untuk
tercapainya outcome terapi baik
yg terbaca di lembar resep
maupun hasil dari penggalian
informasi saat ‘assessment’
Nama: Ny. Irma
Umur: 25 tahun
Alamat: Sutorejo X/23
No telp: 5966543
Terkait dg ketersediaan obat ……. Riwayat penggunaan obat: Tidak
ada
Keluhan: Siklus haid tidak teratur
Tidak sedang diabet
Assessment dalam konteks resep
ini :
Selain usia dan aktivitas
seharihari/pekerjaan, Perlu di
pastikan riwayat tujuan ke dokter
serta penjelasan yg telah
diberikan dokter tentang tujuan
terapi dan obat yang diresepkan
Hal-hal yg perlu disiapkan utk
penyusunan informasi yg perlu
disampaikan pada resep ini :
1. Cara penggunaan obat
2. Efek samping yang terjadi
setelah mengkonsumsi
Contohnya ketika terjadi
alergi ditandai dengan mual,
muntah, pusing, sakit perut,
sesak napas, dan masalah
kulit yang sangat mengganggu
segera konsultasi kepada
dokter.
2
samping pada saluran cerna sehingga
dosis awal digunakan low dose (250-500
mg/hari) dan ditingkatkan selama 4-6
minggu.
(Mathur et al., 2008)

Efek samping :
- Gastrointestinal Effect (diare, mual,
muntah, abdominal discomfort,
flatulen, konstipasi, heartburn, rasa
tidak enak di mulut, gangguan
pencernaan)
- Flu,batuk, bersin-bersin
- ESO yang jarang (asidosis laktat,
sakit di dada, rash)
(Mathur et al., 2008)
Kontraindikasi:
- Terapi utama untuk pasien diabetes
melitus tipe-1 dan pasien dengan
komplikasi diabetes seperti
ketoasidosis, asidosis metabolik dan
koma
- Gangguan fungsi ginjal
- Penyakit jantung kongestif
- Hipersensitivitas
(AHFS, 2011)

Interaksi :
Obat gol ACE-i, alkohol, β-adrenergik
bloker, cimetidin, furosemid, gliburid,
nifedipin dan diuretik tiazid
(AHFS, 2011)

Referensi terkait:
Mathur, R., Alexander, C.J., Yano, J.,
Trivax, B., Azziz, R., 2008. Use of
metformin in polycystic ovary
syndrome. American Journal of
Obstetrics & Gynecology, 596-609.

PROFERTIL

Kandungan : Clomiphene Citrate 50 mg

Harga : Rp. 230.000/box
ED : 09 2020
No.Batch : 523389
Produksi : PT. Kalbe Farma

3
Mekanisme kerja :
- Menghambat estrogen dan ant-
estrogen
- Berinteraksi dengan reseptor
estrgen pada jaringan
- Menstimulasi pelepasan
gonadotropin pitutiari, FSH dan LH
sehingga meningkatkan dan
mematurasi folikel ovarian, ovulasi
dan fungsi korpus luteum
(AHFS, 2011)

Indikasi :
- Menginduksi ovulasi pada wanita
yang ingin hamil tetapi memiliki
disfungsi ovulatori, efektif pada
wanita dengan policystic ovary
syndrom (PCOS), amenorrhea-
galactorrhea syndrome, post-oral-
contraceptive syndrome, dll (AHFS
2011)
- Clomiphene Citrate diindikasikan
untuk pengobatan infertilitas pada
wanita dengan amenorrhea,
sindrom Stein-Leventhal, atau
perdarahan uterus fungsional,
dimana permasalahannya terletak
pada sedikitnya ovulasi yang
terjadi(Brosur Profertil)

Dosis :
50 mg sehari sekali selama 5 hari
dimulai saat hari ke-5 siklus menstruasi
atau kapan saja pada kasus amnorrhea.
Ovulasi umumnya terjadipada 6-10 hari
setelah dosis terakhir. Jika ovulasi tidak
terjadi, terapi lebih lanjut sebesar 1
tablet dua kali sehari selama 5 hari
dapat diberikan. Jika kehamilan tidak
terjadi setelah 6 siklus pengobatan,
pengobatan lebih lanjut lagi cenderung
jarang berhasil (Brosur Profertil dan
AHFS, 2011)

Efek samping :
- Pembesaran ovarium, kurang
nyaman pada perut atau pinggang,
pembengkakan, nyeri, hot flushes
(AHFS, 2011).
- Pembesaran berlebihan ovarium
dan pembentukan kista ovarium
merupakan bentuk umum yang
terjadi jika dosis 100 mg - 200 mg
per hari diberikan selama 2 - 3
4
 minggu. Namun efek samping ini
dapat dikurangi dengan
menurunkan dosis terapi menjadi 50
mg per hari tanpa mengganggu
efektivitas terapi secara signifikan.
Efek samping lainnya antara lain hot
flashes, keluhan saluran
pencernaan, kemerahan pada kulit
kadang-kadang dapat terjadi pada
individu yang sensitif. Penglihatan
kabur, sakit kepala, dan insomnia
juga pernah dilaporkan pada
beberapa kasus (Brosur Profertil).

Kontraindikasi:
- Wanita hamil
- Penyakit atau disfungsi hati
- Pendarahan uterus yang abnormal
- Kista atau pembesaran ovarium
- Disfungsi tiroid atau adrenal
- Adanya lesi pada intrakarnial (tumor
pituitari)
- Hipersensitivitas clomiphene.
- Pasien dengan organic disorders
pada kelenjar pituitari, ovarium, dan
organ reproduksi lainnya.
(Brosur Profertil dan AHFS, 2011)

Peringatan:
Pemeriksaan kandungan dan kebidanan
yang akurat harus dilakukan dalam
memilih kandidat yang tepat untuk
terapi dengan Clomiphene Citrate.
Pasien harus diperingatkan akan
kemungkinan kehamilan multipel.
Mereka juga harus diperingatkan
mengenai kemungkinan efek samping
kaburnya penglihatan dan harus
diberitahukan untuk menghentikan
pengobatan dan segera melaporkan ke
dokter masing-masing jika terjadi
gangguan penglihatan (Brosur Profertil).

5
II. PENYIAPAN OBAT :
(Tindakan Apoteker terkait obat yang disiapkan, proses penyiapan dan pengecekan ulang )

Obat yang disiapkan :

Nama Obat Jumlah Keterangan Catatan lain
Metformin 500 mg tablet 90 tablet ED 05/2022
No. Batch HTMFNA
82697
Profertil tablet 15 tablet ED 09/2020
No. Batch 523389

Tahapan penyiapan :
1. Mengecek ketersediaan Metformin 500 mg dan Profertil tablet di apotek
2. Mengecek kelayakan obat (ED dan kondisi fisik)
3. Mengambil 30 tablet Metformin 500 mg dan 10 tablet Profertil kemudian mengisi kartu stok
4. Menyiapkan etiket sesuai dengan aturan penggunaan dan menempelkan pada kemasan sekunder
5. Menuliskan salinan resep
6. Memasukkan obat ke dalam kantong plastik
7. Menyerahkan obat dan salinan resep kepada pasien disertai dengan konseling

Etiket : ( tempelkan etiket di sini )

6
Pengecekan ulang (sebelum obat diserahkan)
kesesuaian obat dengan resep (nama & jumlah) 
kondisi obat saat penyerahan 
kelengkapan etiket & dokumen lainnya yang perlu diserahkan 

7
III. PENYERAHAN OBAT
( Tuliskan secara lengkap dan sistematis informasi yang diberikan kepada pasien )

Informasi yang perlu disampaikan :

Metformin:
1. Infromasi tentang obat
- Nama obat : Metformin 500
- Bentuk sediaan: tablet
- Jumlah: 30 tab
- Kandungan BA: Metformin HCL
- Indikasi: kombinasi dengan klomifen dapat berguna untuk meningkatkan kesuburan
2. Informasi terkait penggunaan obat
- Metformin diminum 3 kali sehari 1 tablet, jika sedang menjalani puasa rincian menggunakan obat
sehari dua kali 1 tablet saat setelah buka puasa, dan saat setelahmakan sahur.
Efek samping yang mungkin terjadi adalah gangguan GIT

Profertil :
3. Informasi tentang obat
- Nama obat : Profertil
- Bentuk sediaan: tablet
- Jumlah: 5 tablet
- Kandungan BA: Klomifen sitrat
- Indikasi : kombinasi dengan metformin dapat berguna untuk meningkatkan kesuburan
4. Informasi terkait penggunaan obat
- Profertil diminum sekali sehari 1 tablet, mulai diminum pada hari ke-5 mens, diminum selama 5 hari
- Jika ada sisa, Profertil diminum pada siklus mens ke-2 dan ke-3 dengan aturan yang sama
5. Obat disimpan pada suhu ruang, terlindung dari cahaya matahari langsung
6. Bulan depan diharapkan kontrol kembali ke dokter
7. Diharapkan segara menebus kekurangan obat
8. Menyerahkan copy resep, nota dan informasi tambahan
9. Diharapkan untuk hidup sehat, olahraga ringan, menjaga pola makan, mengurangi nyemil gorengan atau
makanan yang tidak sehat
Salam sembuh

Informasi prioritas :
- Poin 2 Metformin
- Poin 4 Profertil

Apoteker Praktek : ( Paraf & Tgl)

APOTEK
GHIFARI

Aileen Syifa G., S.farm., Apt

8
 PATIENT MEDICATION RECORD
APOTEK GHIFARI
Jl. Gajah Mada no. 23, Surabaya / Telp. (031) 791234
APA: Aileen Syifa G., S.Farm, Apt
SIPA: 05.16.111.33.224

Nama : Ny. Irma

Jen.Kelamin : Perempuan Riwayat Alergi :-
Tgl Lahir : 25 tahun
Alamat : Jl. Sutorejo X/23
No.Tel : Riwayat Penyakit :-
Pekerjaan :-
Alamat Kerja :-
Asuransi :

Tgl Dokter Hasil Assessment Pasien Obat KIE Follow Up Catatan

DTP Potensial:
1. Penggunaan obat - Kepatuhan
1. Efektivitas terapi Potensial lupa
R/ Metformin 500, 90, dalam
Efek tak diinginkan: Monitoring
- Ada kista pada pasien yang harus 3 dd 1 menggunakan
20 Mei dr. Limanto - Metformin: diare, mual, (tidak
dibersihkan dahulu obat
2020 Hartanto Sp.OG mual, konstipasi muncul ESO)
R/ Profertil, 15, 1 dd 1 ADR : diare, mual,
Profertil: rasa tidak enak -
(mulai hari ke-5 mens) konstipasi, rasa tidak
pada perut dan pinggang,
gangguan penglihatan enak pada perut dan
pinggang, gangguan
penglihatan