SURAT PERNYATAAN

KELUAR DARI PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN

Saya yang menerangkan dan bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Status :
No Kartu BPJS Kesehatan :
Nomor Induk Kependudukan :
Alamat Tempat Tinggal :
RT. RW. No. Rumah Kel.
Kab/Kota.

Menyatakan untuk keluar/mengundurkan diri dari program Penerima Bantuan Iuran (PBI)
terhitung mulai tanggal dikeluarkanya surat pernyataan ini.
Dengan ini saya mengucapkan banyak terimakasih atas kesempatan yang diberikan selama
ini untuk mengikuti progam jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan
atas beban biaya yang ditanggung oleh pemerintah.
Demikian surat pernyataan keluar dari program jaminan kesehatan PBI ini saya buat dengan
sadar dan sebenarnya.

Cilacap, 2020

Materai 6000