7.5.4.1 Bukti Monitoring Kondisi Pasien Rujukan
7.5.4.1 Bukti Monitoring Kondisi Pasien Rujukan
Nama Pasien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosis :
Tanggal Rujukan :
Hasil Monitoring
Tanda-tanda vital
No Jam Keadaan Umum Keterangan
TD N R S
Kedungreja, ………………20…
Petugas yang merujuk
(…………………………)