PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

INSPEKTORAT
Jl. Sudarman Nomor 1 , Lantai 1 Telp. ( 0331 ) 428823
JEMBER

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

-------------Pada hari ini : Selasa, tanggal : Dua Belas , bulan : Maret, tahun : Dua Ribu
Sembilan Belas, bertempat di Kantor Inspektorat Kabupaten Jember, kami :----------------------

1.------- N a m a : Ari Faizatisyam PN, SE.Ak, MP-----------------------------

-------- N I P : 19780804 200212 2 008-----------------------------------------
-------- Pangkat/Golongan : Pembina IV/a------------------------------------------------------
-------- Jabatan : Sekretaris Selaku Pengawas-------------------------------------

2.------- N a m a : Endrik Wahyu Wijaya, SE -----------------------------------

-------- N I P : 19811208 201101 1 006-----------------------------------------
-------- Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)----------------------------------
-------- Jabatan : JFU selaku pemeriksa--------------------------------------------

-------------Berdasarkan Surat Tugas Inspektur Kabupaten Jember Nomor

700/038/RIKSUS/410/2019 tanggal 27 Februari 2019 Perihal Permohonan Ijin Perceraian
An. Sdri. Avida Rizka Wardani, A.Md.Keb, Nip. 19891001 201101 2 013 serta
kewenangan yang ada pada kami, telah mengadakan pemeriksaan terhadap:---------------------

------- Na m a : Anjua Partama Rusvandia------------------------------------

------- NIP : 19870612 200912 1 005-----------------------------------------
------- Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)----------------------------------------------
------- Unit Organisasi : PNS kantor Pusat Universitas Jember-------------------------
------- Alamat : Jl. Pattimura RT 02 RW 04 Dusun Krajan Lor Desa
Balungkulon Kecamatan Balung Kabupaten Jember--------
------- No. HP : 082331510721----------------------------------------------------

Diperiksa untuk didengar/dimintai keterangan sehubungan permasalahan dengan Peraturan

Pemerintah No. 10 tahun 1983 jo PP 45 tahun 1990. TENTANG IZIN
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Atas dasar pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa, ia memberikan

jawaban/keterangan sebagai berikut :-------------------------------------------------------------------:

1. Pertanyaan: Apakah Saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersedia
diperiksa?------------------------------------------------------------------------------
1. Jawaban : Iya saya sehat jasmani dan rohani dan bersedia untuk
diperiksa-------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------

2. Pertanyaan: Apakah saudara mengerti dipanggil di Inspektorat Kabupaten Jember?

2. Jawaban : Iya saya mengerti terkait permohonan izin cerai----------------

3. Pertanyaan: Jelaskan riwayat hidup Saudara yang meliputi pendidikan, pekerjaan dan
pernikahan ?
3. Jawaban: a. Riwayat pendidikan:
SDN Mojosari 05 Kec. Puger, Lulus Tahun 1999-------------
SMPN 01 Puger , Lulus Tahun 2002----------------------------
SMAN 02 Jember, Lulus Tahun 2005--------------------------
 -2-

UNMUH Jember Jurusan D3 Manajemen Informatika,

Lulus Tahun 2009-------------------------------------------------

b. Riwayat Pekerjaan :
- Diangkat sebagai CPNS Pusat TMT 01 Desember 2009
ditempatkan di Universitas Jember--------------------------.
- PNS TMT 01 April 2012 di tempatkan di Universitas
Jember

c. Riwayat Pernikahan :
- Menikah pertama dengan Sdri. Avida Rizka Wardani di
KUA Kec. Balung pada tanggal 28 februari 2012 dan
pada tanggal 8 juni 2015 dikarunia 1 anak benama
Aisyahshareen Banafsha A (usia 3 thn)---------------------

4. Pertanyaan: Bagaimana kehidupan Rumah Tangga Saudara setelah menikah dengan

Sdri. Avida Rizka Wardani? ---------------------------------------------------------
4. Jawaban : Awal pernikahan hubungan kami harmonis saja kami
kontrak di desa Mojomulyo Kecamatan Puger. setelah itu
pada tahun 2013 istri pindah dinas ke Pusekesmas Balung
dan kami bersepakat pindah ke balung dengan harapan
segera mendapatkan anak, setelah kami pindah di rumah
balung mulailah timbul pertengkaran-pertengkaran kecil
salah contoh terkait permasalahan rumah yang kami
tempati di balung, harapan saya lebih baik membeli rumah
sendiri dari pada menempati rumah pemberian mertua, akan
tetapi istri saya menolaknya sehingga kami bercekcok dan
selanjutnya pertengkaran-pertengkaran kercil yang terjadi
karena istri saya sering melawan dan tidak menghargai saya
sebagai suami, ketika saya berikan masukan/nasehat, dan
istri saya juga sering bersikap sebelah pihak kepada orang
tua saya padahal sikap saya kepada mertua saya sudah
seperti orang tua saya sendiri, dan karena seringnya kami
bertengkar saya secara gak sadar juga pernah menyatakan
kata-kata” kalau sama-sama gak kuat membawa rumah
tangga ini kearah yang lebih baik ya kita akhiri” dan hal ini
didefinisikan talak oleh istri sehingga pada waktu itu kurang
lebih tahun 2016 oleh mertua saya disarankan untuk
membangunan nikah lagi. Akan tetapi setelah membangun
nikah lagi harapan saya rumah tangga saya bisa kembali
harmonis, malahan terulang kembali sikap istri saya yang
kurang menghargai saya sehingga timbulah pertengkaran
kembali antara kami dan karena seringnya pertengkaran
lagi akhirnya saya menyampaikan kepada istri bawasannya”
kalau sudah gak sanggup menyelesaikan bersama dan tidak
sanggup menjalankan rumah tangga yang baik dan kamu
tidak merasa bahagia hidup dengan saya mari kita akhiri.
dan pada waktu itu juga saya antarkan kerumah mertua,
disitu kami bertemu langsung dengan orang tua istri/mertua
saya dan pada waktu itu juga kami bersepakat untuk
berpisah di depan/disaksikan orang tua dan sejak itu juga
saya tidak serumah lagi dengan istri saya. ---------------------
 -3-

5. Pertanyaan: Apakah pada saat ini Saudara masih tinggal seranjang dan serumah dengan
Istri ? Jika tidak tinggal seranjang dan serumah, kapan tepatnya hal tersebut
terjadi ?-------------------------------------------------------------------------------
5. Jawaban: saat ini saya sudah tidak tinggal seranjang dan serumah
dengan istri saya sejak tanggal 15 juli 2017--------------------

6. Pertanyaan: Bagaimana pemberian nafkah lahir dan batin kepada istri hingga saat ini?
Kapan terakhir kali nafkah lahir dan batin diberikan?---------------------------
6. Jawaban: semenjak kami berpisah pada tanggal 15 juli 2017 saya
sudah lagi memberikan nafkah lahir dan batin kepada istri--
------------------------------------------------------------------------

7. Pertanyaan: Dengan kondisi rumah tangga yang demikian, apakah selama ini telah
dilakukan upaya untuk mengatasi perselisihan yang timbul dalam rumah
tangga Saudara dengan Sdri. Avida Rizka Wardani tersebut? Bagaimana
hasilnya ? ------------------------------------------------------------------------------
7. Jawaban: sudah kami upayakan untuk mengatasi perselisihan yang
timbul dalam rumah tangga baik melalui orang tua dan
mertua, dan juga melalui tokoh agama terkait ucapan saya- -

8. Pertanyaan: Dengan adanya kondisi yang demikian, apakah Saudara pernah dipanggil
dan mendapatkan pembinaan dari atasan istri Saudara dengan harapan agar
didapat penyelesaian sehingga kembali hidup rukun sebagai suami istri ?
Bagaimana hasil dari usaha pembinaan tersebut ?--------------------------------
8. Jawaban: sudah saya dipanggil oleh Kepala Puskemas Balung selaku
atasan istri saya-----------------------------------------------------

9. Pertanyaan: Apakah orang tua Saudara dan juga orang tua istri sudah mengetahui atas
proses cerai yang diajukan oleh saudara? Bagaimana tanggapan/sikap
mereka?---------------------------------------------------------------------------------
9. Jawaban: orang tua saya dan juga orang tua istri saya sudah mengetahui
atas proses cerai saya dengan istri saya, dan tanggapan /sikap
mereka menyetujui kesepakatan bercerai kami kalau memang
itu solusi terbaiknya buat kami-------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------

10. Pertanyaan: Apakah Saudara sudah mengajukan gugatan ke Pengadilan Agama

Jember?
Jika sudah, kapan gugatan itu dilakukan?------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
10. Jawaban: sudah, saya ajukan per tanggal 15 agustus 2017---------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------

11. Pertanyaan: Apakah masih ada hal-hal lain yang perlu Saudara sampaikan kepada
pemeriksa?-----------------------------------------------------------------------------
11. Jawaban: tidak ada c-----------------------------------------------------------

12. Pertanyaan: Apakah semua keterangan yang Saudara sampaikan kepada Pemeriksa
dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya, dan apakah Saudara berani
mengangkat sumpah atas kebenaran kesaksian yang Saudara sampaikan
tersebut?--------------------------------------------------------------------------------
12. Jawaban: saya bersedia----------------------------------------------------------
 -4-

13. Pertanyaan: Apabila jawaban/keterangan yang Saudara sampaikan kepada pemeriksa

tidak benar, apakah Saudara bersedia menerima sanksi?------------------------
13. Jawaban: Bersedia---------------------------------------------------------------.
------------------------------------------------------------------------

14. Pertanyaan: Apakah selama diperiksa Saudara merasa mendapat tekanan/ dipengaruhi
oleh pemeriksa?-----------------------------------------------------------------------
14. Jawaban: Tidak-------------------------------------------------------------------

15. Pertanyaan: Apakah Saudara bersedia diminta keterangan kembali jika dikemudian hari
diperlukan?-----------------------------------------------------------------------------
15. Jawaban: Bersedia---------------------------------------------------------------

------------- Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar sehat jasmani
maupun rohani, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan yang kami buat tidak benar, kami bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.--------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang Diperiksa : Pejabat Pemeriksa :

NAMA : Anjua Partama R NAMA : Ari Faizatisyam PN, SE.Ak, MP

NIP. : 19870612 200912 1 005 NIP. : 19610312 198603 1 014
TTD. : TTD :

NAMA : Endrik Wahyu Wijaya, SE

NIP. : 19811208 201101 1 006
TTD :

16.