SURAT IJIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ahmad Nurrohman, M.Kes
Umur : 57 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dukuh tambor rt 10/05 desa nyamok, Kec. Kajen, Kab. Pekalongan
Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami :
Nama : drg. Mardha Ade Pritia
Alamat : Dukuh tambor rt 10/05 desa nyamok, Kec. Kajen, Kab. Pekalongan
Tempat/Tgl Lahir : Pekalongan / 2 Maret 1996
Agama : Islam

Mengizinkan anak saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis di
Universitas Padjadjaran.

Demikian ijin ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan kami
siap menaati semua peraturan yang telah ditetapkan.

---------------------, ------------------------------------
Yang bersangkutan Yang memberi ijin

--------------------------------- ---------------------------------

Mengetahui
Kepala Desa/ Lurah………………………….
…………………………………….

---------------------------------------