PANDUAN PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

Penyusun :
Cemi Nur Fitria, M.Kep
Anik Enikmawat, M.Kep

PRODI PROFESI NERS

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020/2021
i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan karunia-Nya,
sehingga panduan praktik profesi ners mata kuliah keperawatan medikal bedah pada program
Studi Ners Fakultas Ilmu kesehatan ITS PKU Muhammadiyah Surakarta TA 2020/2021 ini telah
berhasil diterbitkan.

Buku panduan praktik keperawatan kegawat daruratan ini disusun untuk membantu mahasiswa
mencapai kompetensi klinik yang telah ditetapkan sehingga diharapkan mahasiswa memiliki
pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam menerapkan asuhan keperawatan gadar sesuai aspek
legal dan etis.

Asuhan keperawatan professional merupakan kegiatan melaksanakan asuhan keperawatan

kepada klien baik secara individu ataupun kelompok berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan. Ini
berarti asuhan keperawatan dilaksanakan dengan menggunakan metode penyelesaian masalah
secara ilmiah (Scientific Problem Solving), dengan landasan ilmu dan teknologi keperawatan
maju secara tepat guna, serta menggunakan ketrampilan professional keperawatan yang
mencakup ketrampilan intelektual, tehnikal dan interpersonal yang dilandasi etika profesi
keperawatan.

Pada tahap pelaksanaan praktek profesi ini diharapkan mahasiswa mampu mengaplikasikan dan
mengintegrasikan seluruh konsep selama program akademik. Adapun waktu praktek yang akan
ditempuh adalah selama 3 semester dengan beban studi 37 SKS. Metode yang digunakan dalam
pembimbingan adalah metode preceptorship, yaitu pendekatan bimbingan belajar yang
dilakukan dengan model peran (preceptor) melalui proses bimbingan terstruktur, dengan lahan
praktek sesuai dengan kompetensi yang akan dicapai

Surakarta, Desember 2020

ii
 DAFTAR ISI

Cover ................................................................................................................................... i
Kata pengantar .................................................................................................................... ii
Daftar Isi ................................................................................................................................... iii
BAB I Pendahuluan ............................................................................................................ 1
A. Deskripsi mata ajaran .............................................................................................. 1
B. Bobot sks dan lama praktik klinik .......................................................................... 1
C. Tempat praktik ........................................................................................................ 1
BAB II Kompetensi ............................................................................................................ 2
A. Standar Kompetensi ................................................................................................ 2
B. Tujuan Pembelajaran .............................................................................................. 3
BAB III Kegiatan Praktik Klinik ........................................................................................ 5
A. Metode Pembelajaran Klinik .................................................................................. 5
B. Strategi Pembelajaran Klinik .................................................................................. 5
C. Model Pembelajaran Praktik GADAR.................................................................... 6
D. Tugas pembimbing Klinik (Akademik atau Ruangan) ........................................... 6
BAB IV Evaluasi ................................................................................................................ 8
A. Komponen Evaluasi ................................................................................................ 8
B. Ketentuan Evaluasi ................................................................................................. 8
BAB V Peraturan Program Profesi Ners ............................................................................ 10
A. Peserta ..................................................................................................................... 10
B. Waktu pelaksanaan ................................................................................................. 10
C. Ketentuan Seragam dan Atribut .............................................................................. 10
D. Ketentuan Umum .................................................................................................... 10
E. Ketentuan Khusus ................................................................................................... 11
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 12
Lampiran-lampiran ............................................................................................................. 13

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Mata Ajar : Keperawatan Gawat darurat (GADAR)

Program Studi : Ners
Beban Studi : 4 sks
Koordinator : Siti Sarifah, M.Kep
Tim pembimbing : Tim Pembimbing

A. Deskripsi Mata Ajar

Praktik profesi keperawatan gawat darurat merupakan program menghantarkan mahasiswa

dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi
advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan salah satu referensi
dari hasil penelitian yang berkaitan dengan keperawatan gawat darurat.
Praktik profesi keperawatan gawat darurat mencakup asuhan keperawatan dalam konteks
keluarga pada klien dengan berbagai tingkat usia yang mengalami masalah pemenuhan
kebutuhan dasarnya akibat gangguan salah satu sistem (organ) ataupun beberapa sistem (organ)
tubuhnya dalam keadaan gawat darurat.

B. Bobot Sks dan Lama Praktik Klinik

1. Bobot sks : 4 sks
2. Lama praktik klinik
3 Minggu
C. Tempat Praktik
Praktik klinik keperawatan medikal bedah dilaksanakan di Rumah Sakit pendidikan untuk
tenaga kesehatan didasarkan pada ketersediaan kasus sesuai kompetensi yang dicapai,
ketersediaan pembimbing klinik yang sesuai standar. Rumah sakit yang digunakan adalah
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta, PKU Muhammadiyah Karanganyar, PKU
Muhammadiyah Sukoharjo, RS. Nirmala Suri Sukoharjo dengan ruangan yang
memungkinkan peserta didik mempelajari kasus-kasus dengan pendekatan proses
keperawatan sesuai ruang lingkup standar kompetensi melalui pendekatan proses
keperawatan yang terkait kegawat daruratan.

1
 BAB II
KOMPETENSI

A. Standar Kompetensi
1. Menerima tanggung gugat terhadap keputusan tindakan profesional hasil asuhan
keperawatan dan kompetensi lanjutan sesuai dengan lingkup praktik dan peraturan
perundangan
2. Menerapkan prinsip etik dalam keperawatan sesuai dengan kode etik perawat Indonesia
3. Menerapkan sikap menghormati hak privasi dan martabat klien
4. Menerapkan sikap menghormati hak klien untuk memperoleh informasi, memilih dan
menentukan sendiri asuhan keperawatan & kesehatan yang diberikan
5. Menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang
diperoleh dalam kapasitas sebagai seorang nurse
6. Melakukan praktik keperawatan professional sesuai (kewenangan nurse) dengan peraturan
perundangan
7. Mampu menyeleseikan masalah serta pembuatan keputusan keperawatan berdasarkan
pemikiran pendekatan sistem
8. Mampu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi promosi kesehatan, melalui
kerjasama dengan sesama perawat, professional lain serta kelompok masyarakat untuk
mengurangi rasa sakit, meningkatkan gaya hidup dan lingkungan yang sehat
9. Melakukan pengkajian dengan sistematis dalam melengkapi data obyektif dan subyektif
yang akurat dan relevan
10. Mengorganisasikan, mensintesis, menganalisis, menerjemahkan data hasil pengkajian dari
berbagai sumber, untuk menegakkan diagnosis keperawatan dan menpetapkan rencana
asuhan keperawatan
11. Mampu sharing data temuan secara akurat dan tepat waktu yang sesuai dengan standar
praktik dan kebijakan pelayanan kesehatan
12. Merumuskan rencana asuhan yang komprehensif dengan hasil asuhan yang teridentifikasi
berdasarkan diagnosis keperawatan, hasil pengkajian keperawatan dan kesehatan, masukan
dari anggota tim kesehatan lain dan standar praktik keperawatan
13. Menetapkan prioritas asuhan melalui kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dan klien
14. Melibatkan klien (atau keluarga) apabila memungkinkan, dalam rencana asuhan untuk
menjamin klien mendapatkan informasi akurat, dapat dimengerti, sebagai dasar persetujuan
asuhan yang diberikan
15. Melibatkan seorang penasehat atau pendamping apabila klien, keluarga atau pemberi
asuhan meminta dukungan atau memiliki keterbatasan kemampuan dalam membuat
keputusan, memberikan persetujuan, atau mengalami hambatan bahasa
16. Mengkaji kembali dan merevisi rencana asuhan secara reguler, jika diperlukan
berkolaborasi dengan tim kesehatan lain dan klien
17. Menjaga kelangsungan rencana suhan yang terkini, akurat dan catatan terkait

2
 18. Melaksanakan serangkaian prosedur, treatment dan intervensi yang berada dalam lingkup
praktik keperawatan bagi nurse dan sesuai standar asuhan keperawatan
19. Mendokumentasikan intervensi dan respon klien secara akurat dan tepat waktu
20. Merespon perubahan kondisi klien yang tidak diharapkan secara cepat dan tepat
21. Bertanggung jawab pengelolaan tim emergensi pada situasi gawat darurat/bencana sesuai
dengan standar pelayanan keperawatan
22. Memonitor dan menganalisis kemajuan perkembangan hasil asuhan secara akurat dan
lengkap
23. Mengevaluasi kemajuan hasil asuhan terhadap pencapaian yang ditargetkan, dengan
melibatkan klien, keluarga dan/atau pemberi pelayanan/asuhan, serta anggota tim
kesehatan lain
24. Menggunakan data evaluasi dari berbagai macam sumber untuk memodifikasi rencana
asuhan
25. Mengkomunikasikan secara jelas, konsisten dan akurat informasi baik verbal, tertulis
maupun elektronik sesuai tanggung jawab professionalnya
26. Berinteraksi dengan cara menghargai dan menghormati budaya klien, keluarga dan/atau
pemberi pelayanan/asuhan dari berbagai latar belakang budaya
27. Mengkomunikasikan dan berbagi informasi yang relevan, mencakup pandangan klien,
keluarga dan/atau pemberi pelayanan/asuhan dengan anggota tim kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian pelayanan/asuhan kesehatan
28. Memberikan advokasi dan bertindak untuk menciptakan lingkungan kerja yang positif
29. Menggunakan alat pengkajian yang tepat untuk mengidentifikasi resiko aktual dan
potensial terhadap keselamatan dan melaporkan kepada pihak yang berwenang
30. Mengambil tindakan segera dengan menggunakan strategi manajemen resiko, peningkatan
kualitas untuk menciptakan dan menjaga lingkungan asuhan yang aman dan memenuhi
peraturan nasional, persyaratan keselamatan dan kesehatan tempat kerja, serta kebijakan
dan prosedur
31. Menjamin keamanan dan ketepatan penyimpanan, pemberian dan pencatatan bahan-bahan
pengobatan
32. Memberikan obat, mencatat, mengkaji efek samping dan mengukur dosis yang sesuai
dengan resep yang ditetapkan
33. Memenuhi prosedur pencegahan infeksi dan mencegah terjadinya pelanggaran dalam
praktik yang dilakukan para praktisi lain.

B. Tujuan Pembelajaran
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dewasa yang mengalami
gangguan :
1. Kompetensi secara umum
Kompetensi lulusan pendidikan tahap profesi difokuskan pada kemampuan:

3
 a. Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan interpersonal
b. Melaksanakan asuhan keperawatan profesional di tatanan klinik dan komunitas
dengan menggunakan hasil penelitian, serta menerapkan aspek etik dan legal dalam
praktik keperawatan
c. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen keperawatan
d. Menggunakan hasil penelitian dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan
2. Unit Kompetensi
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan gawat darurat mahasiswa mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien
dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
b. Menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
c. Mengunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien pada berbagai
tingkat usia dalam keadaan gawat darurat akibat gangguan:
- Termoregulasi: trauma kapitis
- Oksigenasi: infark miokard, gagal nafas, trauma thorak
- Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit: DM dengan ketoasidosis, krisis tiroid
- Keamanan fisik: keracunan, sengatan binatang berbisa
e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien dengan
berbagai tingkat usia dalam kedaan gawat darurat
f. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien dengan
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
g. Mendemonstrasikan ketrampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar yang
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif
pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam kedaan gawat darurat: resusitasi/RJP/BHD
h. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat (triage)
i. Menjalankan fungsi advokasi pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat
darurat untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya
j. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi

4
 manajemen resiko pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
k. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang
kesehatan
l. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan
m. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
n. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional
o. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
p. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan

5
 BAB III
KEGIATAN PRAKTIK KLINIK

A. Metode Pembelajaran Klinik

1. Pre conference
2. Post conference
3. Observasi
4. Penugasan klinik
5. Ronde keperawatan
6. Demostrasi
7. Seminar kelompok
8. Belajar mandiri
B. Strategi Pembelajaran Klinik
Sumber
No Metode pembelajaran Media Instruksional
pembelajaran
1. Penugasan klinik (setiap peserta Pembimbing klinik Klien
didik/mahasiswa diberi kasus klien yang
dirawat di ruang penyakit dalam
bedah, onkologi dan neurologi, dll
2. Penugasan lap pendahuluan/kasus (laporan Text book, status kes Format askep dan
pendahuluan, laporan kasus : pengkajian, dan keperatawan di SOAP dikembangkan
diagnosa kep, luaran, data perkembangan RS oleh bagian KMB
dan
evaluasi)
3. Konferensi (pre/post konferensi) Pembimbing klinik, Lap pendahuluan, text
teman satu book klien, kasus
Kelompok kelolaan
4. Observasi (tiap peserta didik/mhs Pembimbing klinik. Klien dan ruang
memiliki kesempatan untuk Staf RS, kondisi fisik perawatan
mengobservasi kegiatan klinik & pr. lk klinik dan aktifitas di
anggota tim kes di klinik dan situasi klinik
klinik)
5. Ronde keperawatan (dilakukan oleh Pembimbing klinik, Klien, dan SOAP dari
pembimbing klinik) sumber lain yang klien yang
Terkait diasuh, rekam medik
6. Demonstrasi ( pembimbing dimungkinkan Pembimbing klinik Klien & media yang
melakukan demonstrasi suatu prosedur dibutuhkan untuk
tindakan pada peserta setiap prosedur yg
didik/mahasiswa akan didemontrasikan
7. Bed side teaching (pembimbing klinik Pembimbing klinik Klien & kebutuhan yg
berdiskusi dengan peserta didik sesuai dgn kegiatan
disamping klien) Bed side teaching
8. Belajar mandiri (kegiatan belajar di Staff Rumah Sakit Klien, text book

6
 klinik saat pembimbing tidak berada di
tempat)

C. Tugas pembimbing klinik

1. Mengadakan kegiatan pre & post conference
2. Mengadakan ronde keperawatan
3. Menandatangani presensi mahasiswa
4. Mengobservasi, membimbing mahasiswa melakukan tindakan keperawatan
5. Mendiskusikan dengan mahasiswa masalah yang dialami oleh pasien dan masalah-
masalah yang ditemukan dalam pemberian asuhan keperawatan
6. Membimbing mahasiswa dalam penyusunan laporan
7. Mengobservasi dan menilai penampilan kinerja klinik
8. Mengoreksi dan memberikan penilaian tentang tugas-tugas mahasiswa (laporan
pendahuluan, resume, askep dan target keterampilan)
9. Melakukan penilaian seminar akhir dan melakukan penilaian ujian akhir stase

7
 BAB IV
EVALUASI

A. Komponen Evaluasi
No Komponen evaluasi Bobot
1. Pre & post conference 10%
2. Pendokumentasian laporan
a. Laporan pendahuluan
40%
b. Laporan asuhan keperawatan
c. Analisis Jurnal
3. Seminar kasus individu (1 kali di ruang medikal
30 %
bedah)
4. Target keterampilan 20%
Total 100%

8
 BAB V
PERATURAN PROGRAM PROFESI NERS

A. Peserta
Peserta program profesi ners adalah mahasiswa yang telah menyeleseikan program sarjana
keperawatan dan lulus uji klinik pra profesi serta telah menyeleseikan proses administrasi
akademik sesuai ketentuan yang berlaku.

B. Waktu Pelaksanaan
1. Stase program profesi dibuka bila telah memenuhi syarat yaitu lulus uji klinik pra profesi
dan
2. Jumlah setiap kelompok maksimal 10 orang
3. Praktik profesi ners berlangsung selama 2 semester ( satu tahun)

C. Ketentuan Seragam dan Atribut

1. Perempuan
a) Seragam Praktek sesuai dengan ketentuan Institusi/ memakai seragam yang telah
ditentukan Rumah sakit ( sragam dinas )

9
 DAFTAR PUSTAKA

Kurikulum Penddikan Profesi Ners ITS PKU Muhammadiyah Surakarta, 2020

Peraturan Akademik Program Studi Ners ITS PKU Muhammadiyah Surakarta

Smeltzer. C Suzzane. 2010. Handbook for Brunner & Suddarth’s Tesxtbook of Medical Surgical
Nursing. 12th edition. J.b. Lippincot company. Philadelphia.

Ignatavicus, Donna D and Workman M. Linda. 2011. Medical Surgical nursing : Patient
Centered Collaborative Care. 6th edition. Wb saunderrs company. Canada

Lewis. Sharon I., et al. 2010. Medical-surgical Nursing : Assassment and management of clinical
problems. Elsevier.

Kozier. Erb. Bermen. (2004). Fundamental of Nursing : Concepts, Process, and Practise.
Terjemahan : Pamilih EK. 2010. Jakarta : EGC.

10
11
 Lampiran 1
DAFTAR HADIR MAHASISWA

Ruangan : ……………………………………………………..

Lahan Praktik : ……………………………………………………..

Waktu Paraf
No Hari/tanggal
Datang Pulang Mahasiswa Pembimbing klinik

14
Lampiran 2

15
 Lampiran 3
DAFTAR TOPIK DISKUSI

Ruangan : …………………………

Lahan Praktik : …………………………

No Topik Diskusi Tanggal Paraf Pembimbing

Ruangan : …………………………

Lahan Praktik : …………………………

No Topik Diskusi Tanggal Paraf Pembimbing

Ruangan : …………………………

Lahan Praktik : …………………………

No Topik Diskusi Tanggal Paraf Pembimbing

16
 Lampiran 4
KEGIATAN BIMBINGAN KEPERAWATAN

Nama Pembimbing : …………………………

Ruangan : …………………………

No Hari/tanggal Waktu Topik Ttd

Pembimbing

17
 Lampiran 5

DAFTAR HADIR PEMBIMBING

No Tanggal Pembimbing Ruangan/RS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

18
 Lampiran 5

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
B. Penyebab dan faktor predisposisi
19
C. Manifestasi klinik (tanda & gejala) Lampiran 5
D. Patofisiologi
E. Pathway keperawatan (jalan munculnya semua masalah keperawatan sesuai teori)
F. Penatalaksanaan
G. Pemeriksaan penunjang
H. Pengkajian focus (pengkajian riwayat kesehatan, perubahan pola fungsi, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang terfokus pada kasus)
I. Diagnose keperawatan
J. Perencanaan keperawatan (prioritas diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria hasil dan
rencana tindakan disertai rasional sesuai teori

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

a. JUDUL : Contoh :
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATANDARURAT SISTEM
20
 KARDIOVASKULER : ACUT MIOCARD INFARK/AMI Lampiran 5

b. KONSEP DASAR
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda gejala
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan penunjang dan hasilnya
6. Pathway

c. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian primer – Primary Survey (A, B, C, D, E)
2. Pengkajian sekunder – pemeriksaan fisik, laboratorium, penunjang lain
3. Diagnosa Keperawatan utama – minimal 3 Dx, dan lengkap sesuai rumusan
(ACTUAL : PES, Risiko : PE, Potensial P)
4. Intervensi dan rasional (meliputi intervensi perawat dan kolaboratif, ditulis
lengkap sesuai buku sumber)

d. DAFTAR PUSTAKA
Minimal 5 dan terutama buku-buku kegawat-daruratan periode 10 tahun terakhir

21
 LAMPIRAN 5 Lampiran 5

SISTEMATIKA PENULISAN ASKEP GADAR

A. PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Di Ruang IGD)

Nama Klien :...........................................No Register :.....................................

Usia :...........................................Tanggal Masuk :.....................................
Jenis Kelamin :...........................................Diagnosa Medik :.....................................
Riwayat Kesehatan :.............................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM INTERVENSI PARAF

DAN TINDAKAN
KEP.
AIRWAYS (jalan ( )actual
nafas) Sumbatan : ( )resiko
( )benda asing Bersihan jalan nafas tidak
( )darah efektif
( )bronkospasme b/d......................................
( )sputum ...........................................
( )lender
BREATHING ( )actual
(pernafasan) Sesak, ( )resiko
dengan : Pola nafas tidak efektif
( )aktivitas b/d......................................
( )tanpa aktivitas ...........................................
( ) menggunakan ...........................................
otot tambahan ...........................................
frekuensi:...................... ...........................................
....................
Irama:
( )teratur
22
( )tidak teratur Gangguan pertukaran gas Lampiran 5
Kedalaman: b/d......................................
( )dalam ...........................................
( )dangkal ...........................................
Batuk:
( )produktif
( )non produktif
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( )ronchi
( )wheezing
( )creakles
( )snoring
CIRCULATION ( )actual
(sirkulasi) ( )resiko
sirkulasi perifer: Penurunan curah jantung
Nadi: b/d......................................
Irama: ...........................................
( )teratur ...........................................
( )tidak teratur
Denyut:
( )lemah
( )kuat
( )tak kuat
TD:
ekstremitas
( )hangat
( )dingin
Warna kulit: ( )actual
( )cyanosis ( )resiko
( )pucat Gg keseimbangan cairan

23
( )kemerahan dan elektrolit Lampiran 5
Pengisian ( )kurang
kapiler: ....... detik ( )lebih
Edema: b/d......................................
( )ya ...........................................
( )tidak ...........................................
Jika ya:
( )muka
( )tangan atas
( )tungkai
( )anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK ......... x/hari
Jumlah:
( )sedikit
( )banyak
( )sedang
Warna:
( )kuning jernih
( )kuning kental
( )putih
Rasa sakit:
( )ya ( )tidak
Keluhan sakit
pinggang:
( )ya ( )tidak
BAB: ...... x/hari
Diare
( )ya ( ) tidak ( )actual
( )berdarah ( )cair ( )resiko
( )berlendir Perforasi usus/apendik
Abdomen
( )datar ( )cembung

24
( )cekung ( )lembek Lampiran 5
( )elastic ( )asites
( )kembung
Turgor:
( )baik
( )sedang
( )buruk
Mukosa:
( )lembab
( )kering ( )actual
Kulit: ( )resiko
( )bintik merah Gg integritas jaringan
( )jejas b/d......................................
( )lecet-lecet ...........................................
( )luka .........................................
Suhu:
Celcius

Pencernaan:
Kidah kotor:
( )ya ( )tidak
Nyeri:
( )ya
( )ulu hati
( )kuadran kanan
( )menyebar
( )tidak
Integumen (kulit)
terdapat luka
( )ya ( )tidak
Dalam:
( )ya ( )tidak

25
Pendarahan: Lampiran 5
( )ya ( )tidak
DISSABILITY
Tingkat kesadaran ( )actual
( )cm ( )resiko
( )apatis Gg perfusi jaringan
( )somnolen cerebral
( )stupor b/d......................................
( )soporocoma ...........................................
( )koma .........................................
Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Ka:
( )positif
( )negatif
Ki:
( )positif
( )negatif
GCS: E M V =
Terjadi
( ) kejang
( )pelo
( )kelumpuhan/
kelemahan
( )mulut mencong
( )afasia
( )disathria
Nilai kekuatan otot:

26
Reflex Lampiran 5
Babinsky:
Patella:
Bisep/trisep:
Brudynsky:

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
• Komunitas yang diikuti :
…………………………………………………………………………………………
……
• Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
• Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi 
Apatis
• HDR :  Emosiona  Tidak berdaya  Rasa bersalah
• Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis :  Tidak  Ya, orang terdekat :
…………………………………………
a. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
………………………………………….
2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi Dietdan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen
nyeri

 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………………………………….
b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, :
 Keluarga  Kerabat  Rohaniawan

3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan
…………………………………………………………………………………
……………...
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis
melalui DPJP

27
 5. SKALA NYERI Lampiran 5
Nyeri :  Tidak  Ya

Tidak Nyeri 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Nyeri
Nyeri Menggang Berat
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
 Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

 Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

 Score Nyeri (0-10) : …………...
Nyeri Hilang
 Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi
Tidur
 Lain–Lain
sebutkan………………………………………………………………………………………................

 Numeric  Wong Baker Face  CRIES  FLACC  COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar

0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: 4-7 : Nyeri Sedang
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur  Aktivitas Fisik  Emosi  Nafsu Makan  Konsetrasi
 Lainnya………………………………………………………………………………………..

28
 PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Lampiran 5
(DIRUANG ICU/ICCU)
1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU No. RM :

Tgl.Lahir : □ Laki-
laki □ Perempuan

Tgl : Jam :

Sumber data :  Pasien  Keluarga 

Lainnya……………………………………………
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS………………….  Puskesmas .................... 
Dokter ……………
Diagnosis rujukan…………………………………………………………………
Pendidikan Pasien :  SD  SMP  SMA/SMK  D3  S1 
Lainnya…………………………………
Pekerjaan Pasien :
........................................................................................................................................................
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas :  Bersih  Sumbatan ( Berupa  Sputum  Darah )
Pernapasan
• RR : .............................................. x/mnt
• Penggunaan otot bantu napas :  Tidak  Ya
• Terpasang ETT :  Tidak  Ya
• Terpasang Ventilator :  Tidak  Ya
Mode :……….. TV : ………… RR : ……… PEEP : …………. I:E : ……….
FiO2 :……………
• Irama :  Tidak Teratur  Teratur
• Kedalaman :  Tidak Teratur  Teratur
• Sputum :  Putih  Kuning  Hijau
• Konsistensi :  Tidak Kental  Kental
• Suara napas :  Ronchi  Wheezing  Vesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
• Nadi : …………………….. x/mnt Tekanan darah : ………………………….
• Pulsasi :  Kuat  Lemah
• Akral :  Hangat  Dingin
• Warna kulit :  Kemerahan  Pucat  Cyanosis

Sirkulasi Jantung
• Irama :  Tidak Teratur  Teratur
• Nyeri dada :  Tidak  Ya, Lama : ……………………….

29
 Perdarahan :  Tidak  Ya, Area perdarahan : ………………………………..
Lampiran 5
Jumlah .............. cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat
• Kesadaran :  Composmentis  Apatis Somnolent  Soporo 
Soporocoma  Koma
• GCS : ……………….. Eye: …………………. Motorik : ………………….
Verbal : ………………
• Kekuatan otot :
………………………………………………………………………………………………
…………..
d. Sistem Gastroinsteatinal
• Distensi :  Tidak  Ya, Lingkar perut ................... cm
• Peristaltic :  Tidak  Ya, Lama......................... x/mnt
• Defekasi :  Tidak Normal  Normal
e. Sistem Perkemihan
• Warna :  Bening  Kuning  Merah  Kecoklatan
• Distensi :  Tidak  Ya
• Penggunaan catheter urine :  Tidak  Ya
• Jumlah urine : ................... cc / jam
f. Obstetri & Ginekologi
• Hamil :  Tidak  Ya, HPHT : ..................... Keluhan :
………………………………………………
g. Sistem Hematologi
Perdarahan :  Gusi  Nassal  Pethecia  Echimosis 
Lainnya…………………………...
1/4
h. Sistem Muskulosceletal & Integument
• Turgor kulit :  Tidak Elastis  Elastis
• Terdapat luka :  Tidak  Ya, lokasi luka :
……………………………………………………………………..

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

• Fraktur :  Tidak  Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………………..
• Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
• Penggunaan alat bantu :  Tidak  Ya, nama alat :
…………………………………………………….....
i. Alat Invasif yang digunakan
• Drain / WSD :  Tidak  Ya, Warna ...........................................Jumlah
…………………. cc/jam

30
 • Drain kepala :  Tidak  Ya, Warna ...........................................Jumlah Lampiran 5
…………………. cc/jam
• IV Line :  Tidak  Ya
• NGT :  Tidak  Ya, Warna ...........................................Jumlah
…………………. cc/jam
• DLL
………………………………………………………………………………………………………
………………...
2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
b. Psikososial
• Komunitas yang diikuti :
…………………………………………………………………………………………
……
• Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
• Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi
 Apatis
• HDR :  Emosiona  Tidak berdaya  Rasa bersalah
• Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis :  Tidak  Ya, orang terdekat :
…………………………………………
c. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
………………………………………….
3. KEBUTUHAN EDUKASI
c. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………………………………….

d. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, :

 Keluarga  Kerabat  Rohaniawan

4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………………………………………

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melalui

DPJP
6. SKALA NYERI
31
 Nyeri :  Tidak  Ya Lampiran 5

Tidak Nyeri 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Nyeri
Nyeri Menggang Berat
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
 Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

 Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

 Score Nyeri (0-10) : …………...
Nyeri Hilang
 Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi
Tidur
 Lain–Lain
sebutkan………………………………………………………………………………………................

 Numeric  Wong Baker Face  CRIES  FLACC  COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar

0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: 4-7 : Nyeri Sedang
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:  Tidur  Aktivitas Fisik  Emosi  Nafsu Makan

 Konsetrasi
 Lainnya…………………………………………………

7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
1.
terakhir?

0
a. Tidak penurunan berat badan
2
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

32
 >15 kg 4Lampiran 5

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

0
a. Tidak
1
b. Ya
+

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati 

Jantung  Paru

 Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain

………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi:  Tidak  Ya, tanggal & jam
……………………………

8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K …………………. Na …………………. Cl ………………….
• Analisa Gas Darah : PH …………………….. PaCO2 …………………. PaO2 …
HCO3 ………………….. BE ……………………… Sat O2
• Hematologi : Hb : …………………. HT : …………………. Trombo : ………………….
Leuko : ………………
• Fungsi hati : Albumin …………………. Globulin ………………….
• Fungsi Ginjal : Ureum……………………. Creatinin ………………….
• Faktor pembekuan : APTT …………………. PTT ……………………….
• Foto Thoraks :
…………………………………………………………………………………………
• EKG :
…………………………………………………………………………………………
• DLL :
…………………………………………………………………………………………

33
 b. Analisa data Lampiran 5
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Subyektif:

Obyektif:

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

3. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH
1 1. ............................. Tujuan:
2. ............................ SMART
3. ............................ Kriteria Hasil:
1. ............................
2. ............................

4. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1 1. .................... ...... 1. ........................... S:
2. ........................... O:
dst S:
O:

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

34
 Lampiran 5

CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN
1 ....................... S:
O:
A:
P:.....................pertahankan I..............
Lanjutkan I...............
2 ........................ S:
O:
A:
P: Modifikasi rencana
I:
E:
R:

Keterangan :
Evaluasi dibandingkan dengan standar
pada kriteria hasil yang ditetapkan
sebelumnya.

35
 Lampiran 6

LAMPIRAN 6
PETUNJUK PENULISAN ASKEP DI IGD

1. Identitas Klien
Berisi nama, umur, jenis kelamin, register, diagnosa medis, tanggal masuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Berisi kronologis kejadian s/d pasien masuk IGD
3. Pengkajian fokus
a. Airway: mencantumkan data kepatenan jalan napas dan diagnosa yang
mungkin muncul
b. Breathing: mencantumkan data pola napas dan diagnosa yang mungkin muncul
c. Circulation: mencantumkan data pertukaran, status cairan, fungsi jantung dan
diagnosa yang mungkin muncul
d. Disability : mencantumkan data fungsi neurologi, fungsi sensory motorik dan
diagnosa yang mungkin muncul
4. Rencana penatalaksanaan keperawatan:
Berkaitan dengan prinsip kegawatdaruratan dengan prioritas A, B, C, D, pasien
5. Implementasi keperawatan
6. Respon klien
7. Kesimpulan:
Berisi keputusan akhir penanganan pasien dan alasan tersebut
Misal: pasien pindah ke ruang.......................................alasan...................................

19
Lampiran 7

20
Lampiran 9

34
 Lampiran 10
INSTRUMEN PENILAIAN
PENDOKUMENTASIAN LAPORAN

Nama mahasiswa : NIM :

Skor
Komponen yang dinilai penilaian
1 2 3 4
A Laporan pendahuluan (20%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kesesuaian lp dengan masalah klien
3. Ketepatan rumusan patologi
4. Kebenaran rumusan pathway
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
7. Ketepatan rumusan tindakan keperawatan dan rasionalnya
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir
Total skor
Total skor
Nilai = x 100 =
32

B Laporan resume kasus (20%)

1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Ketepatan & kelengkapan data fokus
3. Ketepatan analisis data
4. Ketepatan rumusan pathway
5. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan kasus
6. Ketepatan rumusan fokus intervensi rasionalnya
7. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
8. Ketepatan analisa respon perkembangan
Total skor
Total skor
Nilai = x 100 =
32

C Laporan askep kasus kelolaan (60%)

1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kelengkapan pengkajian data dasar
3. Ketepatan identifikasi data fokus
4. Ketepatan analisis data
5. Ketepatan rumusan pathway
6. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan kasus
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa keperawatan
8. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil

35
 9. Ketepatan rumusan fokus intervensi dan rasionalnya
10. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
11. Ketepatan analisa respon perkembangan
12. Merumuskan rencana tindak lanjut
Total skor
Total skor
Nilai = x 100 =
32

Paraf dan nama penilai

Keterangan :
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat Baik

(Ax20%) + (Bx20%) + (Cx60%)

Nilai akhir = =
100

36
 Lampiran 11
INSTRUMEN PENILAIAN
KEGIATAN PRE/POST CONFERENCE

Skor
Komponen yang dinilai
1 2 3 4
A Persiapan
1. Ketersediaan laporan pendahuluan
2. Ketersediaan kontrak belajar
3. Mengidentifikasikan masalah atau mengemukakan isu untuk
berdiskusi kelompok
B Partisipasi dalam kegiatan
1. Memberikan perhatian dan aktif dalam kegiatan pre dan post
conference
2. Memberikan ide selama proses diskusi pre dan post conference
3. Mensintesa pengetahuan dan mengungkapkan pendekatan berfikir
kritis terhadap masalah yang dibahas di dalam kelompok
4. Menerima ide-ide orang lain
5. Mengontrol diri sendiri
Total skor
Total skor
Nilai = x 100% =
32

Paraf dan nama pembimbing

..................................

37
Lampiran 12

38
 Lampiran 14
PENILAIAN
SEMINAR/PRESENTASI INDIVIDU

Nilai Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3 4 x
bobot
Penyaji mempersiapkan presentasi dengan
1 10
baik
Tujuan presentasi dikemukakan
2 10
(didefinisikan dengan jelas)
Penyaji menjelaskan kerangka
3 15
konsep/informasi dengan jelas
Penyaji menyimpulkan konsep/informasi
4 yang telah disampaikan sebelumnya 10
menyajikan konsep yang baru
Penyaji mendorong untuk berdiskusi
5 10
dengan baik
6 Pembagian waktu diatur dengan baik 10
Memakai media dan metode presentasi
7 10
digunakan dengan tepat
Isu masalah selama presentasi dianalisa
8 15
secara tepat
Menghargai pendapat orang lain dan
9 10
mampu mengontrol emosi
Total 100
Nilai x Bobot
Nilai = =
4

Paraf dan nama pembimbing

..................................

41
 Lampiran 14
TARGET KOMPETENSI
KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

TARGET KOMPETENSI
No Kompetensi
Membantu Mandiri
Tempat Tanggal Paraf
1. Melakukan triage 1.
2.
3.
2.

a. Epinefrin 1.
2.
3.
b. SA 1.
2.
3.
c. Dopamin 1.
2.
3
d. NaBic 1.
2.
3.
e. Vasopresin 1.
2.
3
3.

a. Infuse pump 1.
2.
3
b. Syringe pump 1.
2.
3
c. Pressure pump 1.
2.
3

Trauma

Melakukan asuhan 1.
keperawatan pada pasien 2.
trauma 3
Melakukan asuhan 1.
keperawatan pada 2.
pasien 3
non trauma
Melakukan discharge 1.
planning 2.
3
Melakukan dekontaminasi 1.
2.
3
Memasang dan 1.
menginterpretasikan bed- 2.
side monitor 3
Melakukan KIE kepada 1.
pasien dan atau keluarga 2.
3
System pernafasan

a. Mengatur posisi 1.

42
 Lampiran 14
2.
3
Memasang Oropharingeal 1.
tube 2.
3
Melakukan Nebulizer 1.
2.
3
Observasi Intubasi 1.
endotrakheal oral 2.
3

Persiapan alat untuk terapi 1.

oksigen 2.
3
Memberikan O2 melalui 1.
Nasal Canule 2.
3
Memberikan O2 melalui 1.
simple mask 2.
3
Memberikan O2 melalui 1.
NRB 2.
3
Memberikan O2 melalui 1.
BVM 2.
3
Memberikan O2 melalui 1.
Jackson Rees** 2.
3
Memberikan O2 melalui 1.
Venturi mask** 2.
3
Observasi pemasangan 1.
chest tube 2.
3
Resusitasi Cairan 1.
2.
3
Menghentikan Perdarahan 1.
2.
3
CPR 1.
2.
3
Pemasangan dan 1.
interpretasi ECG 12 lead 2.
3
Perawatan harian 1.
Defibrilator 2.
3
Observasi pelaksanaan defibrilasi

Pemeriksaan GCS 1.
2.
3
Mengkaji tanda2 1.
peningkatan TIK 2.
3
Tindakan manajemen 1.
abdomen (Gastric Lavage) 2.
3

43