Jam 10.00 :
Lauk Nabati :
Sayuran :
NAMA :
Buah :
UMUR :
TINGGI BADAN :
Jam 16.00 :
BERAT BADAN :
ALAMAT :
MALAM : Jam 18.00 – 19.00
Nasi/Pengganti :
TANGGAL :
Lauk Hewani :
PUSKESMAS SUNGAI SAREN KEC. BRAM AHLI GIZI :
Lauk Nabati :
ITAM
Sayuran : CATATAN :
Buah : POLI GIZI 1. Daftar ini supaya ditunjukan kepada Ahli Gizi pada
Setiap kunjungan
Jam 21.00 : 2. Apabila daftar rusak atau hilang, supaya segera minta
ganti kepada ahli gizi