SURAT PERMOHONAN PENANGKAPAN

Jakarta 19 Oktober 2020

Lampiran : Daftar Nama & Tanda Tangan Warga

Hal : Permohonan Penangkapan Orang dengan Gangguan Jiwa

Kepada Yth .

Bapak/Ibu Kepala Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta

Bersama dengan surat ini , kami selaku warga yang beralamat di JL. Dermaga (Belakang warteg Barokah,
Depan kontrakan Haji Umbroh) Rt.14 , Rw.11 , kelurahan Klender , Kecamatan Duren Sawit , Kota Jakarta
Timur , DKI Jakarta 13470 memohon kepada Dinas Sosial untuk menangkap dan membina saudari “SARI” yang
merupakan orang dengan Gangguan Jiwa (Orang Gila) .

Kami memohon agar SARI segera di tangkap Karena Sari sudah meresahkan warga dan merugikan Warga,
beberapa contoh perilaku merugikan Sari yaitu:

1. Setiap Hari dan setiap keluar rumah , Sari tidak pernah menggunakan Masker ( padahal kami semua
mencoba mematuhi protocol kesehatan saat Pandemi Covid-19 ini )
2. Sari sering meludah sembarangan
3. Sari selalu mengoceh tidak jelas , mengajak ngobrol dan mengata-ngatai warga sekitar
4. Sari sering Mengamuk ( cth mencakar , membuang pembalut masih dengan darah haid-nya ,
menyiran rumah warga dengan air bau , menumpahkan sampah dan menendang Pagar/Pintu rumah
warga )
5. Meminta uang atau makanan
6. dsb

Sari sebenarnya tinggal dengan kedua orang tuanya dan kakak serta adiknya . Hanya saja sikap orang
tuanya terkesan membiarkan perilaku sari yang bebas berkeliaran dan orang tua sari juga bersikap acuh terhadap
segala bentuk kerugian yang ditimbulkan Sari .

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan , atas Bantuan dan kerjasamanya kami mengucapkan
Terimakasih.

Wassalamualaikum Wr Wb

Hormat Kami, Mengetahui :

Perwakilan Warga Rt.014 Ketua RT 014

( ) ( )
 Berikut adalah warga JL. Dermaga (Belakang warteg Barokah) Rt.14 , Rw.11 , kelurahan
Klender , Kecamatan Duren Sawit , Kota Jakarta Timur , DKI Jakarta 13470 yang merasa
dirugikan dan setuju Atas Permohonan Penangkapan SARI :

No Nama No Tlp & Keterangan

1    

2    

3    

4    

5    

6    

7    

8    

9    

10    

11    

12    

13    

14    

15    

16    

17    

18
   
19
   
20