Survey Pendataan Penduduk dan UMKM Surabaya

Petunjuk Pengisian :
* Wajib diisi dan Coret pilihan yang tidak diperlukan

I. Data Survey Kependudukan

NIK :

Nama :

Status Keberadaan Warga : (Ada / Tidak Ada / Meninggal)

Keterangan Status Warga :

Status Pekerjaan : (Bekerja/Tidak Bekerja)

Pekerjaan * (Jika Bekerja) :

Penghasilan Pribadi Per Bulan (Jika Bekerja) :

Penghasilan Keluarga (perbulan) * :

Tidak punya ijazah

SD/sederajat
SMP/sederajat
Ijazah Terakhir yang Dimiliki * : SMA/sederajat
D1/D2/D3
D4/S1
S2/S3

Apakah Sedang Mendapatkan Beasiswa

: (Ya / Tidak)
Perguruan Tinggi ? *
Apakah Sedang Mendapatkan Bantuan
: (Ya / Tidak)
Lainnya ? *

Bantuan Lainnya (Jika Ya) :

Apakah Anda Memiliki Usaha? : (Ya / Tidak)

II. Data UMKM

Keanggotaan Koperasi : (Ya / Tidak)

Keanggotan Koperasi (Jika Ya)

Keberadaan lokasi usaha * : (Rumah / Tempat Lain)

Alamat Usaha * :

Jenis Usaha * :

Kebutuhan Usaha *
:
Contoh : Beras (Kg/ Hari) = 1000

Sumber penyedia bahan baku * : (Pengecer / Agen / Distributor)

Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000

Rp. 1.000.000 - Rp. 1.500.000
Pendapatan perbulan * :
Rp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000
> Rp. 2.000.000

Lokal
Regional
Jangkauan pemasaran * :
Nasional
Internasional

Status Usaha * : (Aktif (masih beroperasi) / Tidak Aktif)

Kegiatan Usaha : (Rutin / Atas Pesanan)