I. Berangkat Dari       : Dinas Pendidikan
    (Tempat Kedudukan) : Kabupaten Garut
    Ke Kab.Kota/Pusat : Garut  
    Pada Tanggal       :  
    Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran
     

     
    H. ENTIB SATIBI, S.IP., M.M.Pd
    NIP . 19671004 199003 1 013  
                                 
II. Tiba di :   Berangkat dari :  
  Pada tanggal :   ke :  
  Kepala :   Pada tanggal :  
    Kepala :  
     

     
     
                                 
     
III. Tiba di :   Berangkat dari :  
  Pada tanggal :   ke :  
  Kepala :   Pada tanggal :  
    Kepala :  
     
     
     
     
                                 
IV. Tiba di :   Berangkat dari :    
  Pada tanggal :   ke :    
  Kepala :   Pada tanggal :    
    Kepala :    
     
     
     
                                 
     
V Tiba di :   Berangkat dari :  
  Pada tanggal :   ke :  
  Kepala :   Pada tanggal :  
    Kepala :  
     
     
     
                                 
     
VI Tiba di : Dinas Pendidikan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
  (Tempat kedudukan) : Kab. Garut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
  Pada tanggal : 00-Jan-00 dalam waktu yang sesingkat- singkatnya
           
           
           
  H. ENTIB SATIBI, S.IP., M.M.Pd      
  NIP . 19671004 199003 1 013    
                                 
VII Perhatian/Catatan lain-lain
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tangggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.