KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN GIZI
JalanPrabuRangkasariDasanCermenCakranegara – Mataram
Telepon (0370) 631160-62383 Fax (0370) 62383
Website :www.poltekkes-mataram.ac.id, Email : admin@poltekkes-mataram.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Berkenaan dengan akan diselenggarakannya Ujian Proposal/Skripsi bagi

mahasiswa Prodi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika Poltekkes Mataram:

Nama/NIM : _______________________________________

Judul Proposal/Skripsi
: _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Hari/Tanggal : _______________________________________

Waktu : _______________________

Telah menyatakan kesediaan sebagai penguji pada ujian dimaksud, sebagai:

Ketua Penguji : _________________________ ______________

Penguji I : _________________________ ______________

Penguji II : _________________________ ______________

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui Mataram,

Pembimbing Utama/penguji II Yang Membuat Pernyataan

(____________________) (_______________________)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN GIZI
JalanPrabuRangkasariDasanCermenCakranegara – Mataram
Telepon (0370) 631160-62383 Fax (0370) 62383
Website :www.poltekkes-mataram.ac.id, Email : admin@poltekkes-mataram.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ________________________________________
NIM : ________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah mengikuti Ujian

Proposa/Skripsi Poltekkes Mataram Jurusan Gizi Program Studi Sarjana Terapan
Gizi dan Dietetika dan bila diakhir ujian dinyatakan perlu perbaikan, maka saya
akan menyelesaikan paling lambat _____________________ setelah ujian
dilaksanakan.
Apabila saya tidak menepati pernyataan tersebut di atas, maka penilaian
Proposal/Skripsi atas nama saya ditunda sampai semua syarat telah dipenuhi.

Mataram, _______________________
Yang membuat pernyataan,

(______________________)

Mengetahui,
Ketua Penguji Penguji I Penguji II

(__________________) (___________________) (__________________)

 TATA TERTIB UJIAN PROPOSAL/SKRIPSI
MAHASISWA JURUSAN GIZI
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

1. Presentan sudah hadir ditempat Ujian 15 menit sebelum dimulai

2. Presentan memakai pakaian seragam almamater Politeknik Kesehatan
Kemenkes Mataram
3. Teknik persidangan dan alokasi waktu adalah sebagai berikut :
a. Pembukaan oleh ketua penguji 10 Menit
b. Penyajian oleh presentan 20 Menit
d. Pertanyaan, sanggahan, saran dari penguji 80 Menit
e. Diskusi penguji 10 Menit
4. Setelah selesai tanya jawab penguji I, penguji II dan ketua penguji, Ujian
diskors, presentan dipersilahkan menunggu diluar
5. Ketua penguji memanggil presentan untuk mendengar keputusan perlu
tidaknya mengulang Ujian atau perlu perbaikan dengan mengisi form
pernyataan perbaikan pada waktu yang telah ditentukan maksimal 1 minggu
setelah ujian selesai
6. Selama ujian berlangsung presentan dan tim penguji harus menjaga
kelancaran pelaksanaan Ujian

KETUA PENGUJI
1. Membuka dan menjelaskan tata tertib (menyampaikan maksud, tujuan, tata
tertib, cara diskusi, waktu dan sebagainya)
2. Memperkenalkan presentan pada penguji 1 dan penguji 2
3. Memimpin diskusi dan mengarahkan agar tetap dalam topik atau
permasalahan yang sedang dibahas
4. Mengingatkan waktu selesai sesuai alokasi waktu selama pelaksanaan Ujian
5. Memberikan masukan/jalan keluar yang baik kepada penyaji bila
Proposal/Skripsi yang disusun tidak sesuai dengan kaidah/teori/penulisan
yang berlaku
6. Menilai isi materi, penyajian dan diskusi sesuai dengan form nilai yang telah
disediakan

PENGUJI I/II
1. Mempelajari materi ujian yang diberikan presentan
2. Memberikan/mengajukan pertanyaan/komentar/tanggapan tentang bahan
yang diujikan
3. Memberikan masukan/jalan keluar yang baik kepada penyaji bila
Proposal/Skripsi yang disusun tidak sesuai dengan kaidah/teori/penulisan
yang berlaku
4. Menilai isi/materi, penyajian dan diskusi sesuai dengan form nilai yang telah
disediakan

Mataram, Mei 2020

Ketua Prodi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika

Suhaema,S.Si.T,M.PH
NIP. 197507071999032002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN GIZI
JalanPrabuRangkasariDasanCermenCakranegara – Mataram
Telepon (0370) 631160-62383 Fax (0370) 62383
Website :www.poltekkes-mataram.ac.id, Email : admin@poltekkes-mataram.ac.id

BERITA ACARA PERBAIKAN

Nama Mahasiswa : ___________________________________________________

Judul Proposal/Skripsi : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
No Halaman Materi Perbaikan Paraf Hasil perbaikan Ket

Mataram,.......................2020
Mengetahui,

Ketua Penguji Penguji I Penguji II

____________________ ___________________ __________________